正常人甲狀腺320排CT形態(tài)結(jié)構(gòu)特征分析

王 鵬，伍 發(fā)，何 次，馮茜茜，張津堰，耿學龍，吳少平

(1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學影像科， 四川 成都 610083；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科，四川 成都 610500)

當甲狀腺發(fā)生病變時，其形態(tài)、大小及密度往往會發(fā)生有別于正常的改變。但這些特征值受性別、年齡因素影響，不同地區(qū)攝碘水平常不均衡，年代間也存在一定的差異。因此，本研究回顧性分析了西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2014年7月至2016年2月161例頸部 320排CT 血管造影(computer tomography angiography，CTA)圖像，總結(jié)成年人正常甲狀腺形態(tài)、大小、CT 值及周圍結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，為甲狀腺疾病的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月至2016年2月間共納入頸部320排CTA 183例，排除其中9例甲狀腺顯示不清，13例CT或超聲檢出病變，最終樣本為161例，平均(55.37±14.92)歲。其中 男 113例，平均(55.11±14.50)歲；女48例，平均(55.95±15.99)歲。年齡跨度為18～86歲，每隔10歲劃分為一組，共7組。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①在成都地區(qū)生活5年以上的成年人(≥18歲)；②行頸部CTA檢查；③無甲狀腺疾病癥狀及病史；④觸診未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或質(zhì)地改變；⑤無頸部畸形；⑥無頸部手術史。(2)排除標準：①甲狀腺顯示不清；②CT發(fā)現(xiàn)甲狀腺有病變；③頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常回聲。

1.3 研究設備及掃描方法 本研究設備為東芝320排動態(tài)容積CT(掃描參數(shù)：平掃100 kV，125 mAs，增強120 kV，200 mAs，轉(zhuǎn)速0.375 s/r，螺距0.969，F(xiàn)OV為25 cm，矩陣512×512，層厚0.5 mm，層間距0.5 mm)。掃描范圍從氣管分叉至顱底層面。增強掃描用Medrad Stellant CT高壓注射器經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈注射碘海醇，流率為3～5 ml/s，用法為(1～1.5) ml/kg，總量約40～60 ml。先行平掃，平掃后注射造影劑并連續(xù)監(jiān)測主動脈弓的血流密度，感興趣區(qū)域(ROI)直徑為主動脈管徑的2/3左右，置于中央，采用密度觸發(fā)，閾值為165 HU。在動脈期后第23 s開始靜脈期掃描，獲平掃、動脈期、靜脈期3期圖像。用Aquilion ONE Vitrea工作站處理圖像，重建方式包括：多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)，容積重建 (VR)，曲面重建(CPR)。

1.4 觀察圖像及測量數(shù)據(jù) 由兩位主治醫(yī)師分別閱片、測量，內(nèi)容包括：(1)形態(tài)觀察：大體形態(tài)，是否存在單葉，有無錐葉，峽部是否缺如，邊緣是否清楚、光整等；(2)腺體大小值測量：分別測量甲狀腺右葉、左葉最大層面的橫徑、前后徑、上下徑及峽部厚度。以氣管前緣冠狀徑a為參考線，橫徑c是單葉最大橫斷層面腺體外緣到同側(cè)氣管外壁的冠狀徑長度，前后徑d是以參考線a到單葉最大橫斷層面的腺體后緣的矢狀徑長度，上下徑h為腺體冠狀位單葉腺體最上緣到最下緣直線距離。峽部厚度b為正中矢狀線與甲狀腺峽部前后緣交點間的距離。具體測量方法見圖1。(3)腺體 CT 值測量：ROI取在甲狀腺最大層面中心區(qū)域，直徑取10 mm左右。測量平掃，動脈期，靜脈期3期的平均 CT 值。(4)血管及腺體周圍間隙：頸動脈、頸靜脈、椎動脈、甲狀腺動、靜脈的起源，位置及數(shù)目；甲狀腺包膜外間隙、食管氣管旁間隙。(5)甲狀軟骨，氣管及喉返神經(jīng)行程上的解剖標志如主動脈弓，雙側(cè)鎖骨下動脈，氣管食管間溝，甲狀軟骨下角等結(jié)構(gòu)。對于所有定量數(shù)據(jù)，如兩位醫(yī)師的測量值偏差超過10%的重新測量，偏差未超過10%取均數(shù)記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；年齡組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺大體形態(tài) 本組161病例，均為雙葉，3例具有錐葉，占1.86%，8例峽部缺如，占4.97%。正常甲狀腺橫斷面成類三角形，形態(tài)圓潤、規(guī)整，邊緣清楚，冠狀位及矢狀位均類似半圓錐形。

2.2 甲狀腺的體積測量值的對比分析

2.2.1 上下徑 甲狀腺左右葉間上下徑統(tǒng)計學差異不顯著，性別間有顯著性差異(t=2.295，P=0.023)，年齡分段組間也有統(tǒng)計學差異，則上下徑正常值參考范圍按年齡、性別區(qū)分。

2.2.2 橫徑 甲狀腺左右葉的橫徑存在顯著差異(t=2.028，P<0.05)，各葉在性別間亦存在顯著性差異，年齡段間差異不顯著，則參考范圍按左右及性別區(qū)分。

2.2.3 前后徑 甲狀腺左右葉的前后徑有顯著性差異(t=4.799，P<0.05)，各葉前后徑性別間也有統(tǒng)計學差異，年齡段組間未見明顯統(tǒng)計學差異，則參考范圍按左右及性別區(qū)分。

2.2.4 峽部厚度 甲狀腺峽部在性別間及年齡分段組間差異不顯著，則取均數(shù)的95%CI3.49～4.15 mm(t=22.969，P<0.05)。

2.3 正常甲狀腺的密度測量值的對比分析

2.3.1 CT平掃密度 甲狀腺CT平掃密度性別間差異不明顯，左右葉間有顯著性差異(t=-2.170，P<0.05)，年齡段間也有統(tǒng)計學差異，則平掃密度參考值范圍按左右及年齡分組區(qū)分。

2.3.2 CT增強掃描動脈期強化 甲狀腺動脈期強化值左右葉間統(tǒng)計差異顯著(t=-8.186，P<0.05)。各葉在性別間統(tǒng)計差異顯著，年齡段間差異不明顯，則正常甲狀腺動脈期強化參考值范圍按性別及左右區(qū)分。

2.3.3 CT靜脈期強化 甲狀腺靜脈期強化在左右葉間統(tǒng)計差異顯著(t=-8.173，P<0.05)。各葉性別間也有統(tǒng)計學差異，年齡段間差異不明顯，則正常甲狀腺靜脈期強化參考值范圍按性別及左右區(qū)分。

2.3.4 CT動脈期相對強化程度 正常甲狀腺動脈期相對強化程度性別間及年齡段間差異均不顯著，則取均數(shù)的95%CI53.00～60.30 HU(t=30.555，P<0.05)。

2.3.5 CT靜脈脈期相對強化程度 正常甲狀腺靜脈期相對強化程度性別間、左右葉間及年齡段間差異均不顯著，則取均數(shù)的95%CI76.78～84.98 HU(t=39.575，P<0.05)。

2.4 甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)、間隙及血管 甲狀腺淺面覆有胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌和肩胛舌骨肌肌群，甲狀腺后方為氣管、食管。CTA不但能顯示甲狀腺后外側(cè)頸血管鞘內(nèi)的大血管，還可顯示甲狀腺動靜脈等小血管。本組161例雙側(cè)甲狀腺上動脈均清楚顯示，見圖2。161例共322支，無缺如，位置較固定，其中287支起源于雙側(cè)頸外動脈近分叉處，35支起源于頸總動脈；301支從前上份進入甲狀腺，另21支從甲狀腺內(nèi)側(cè)變進入上份；CTA共顯示甲狀腺下動脈311支，起源于甲頸干共297支，其中14支起源于頸總動脈，從外側(cè)進入甲狀腺中份。2例具有甲狀腺最下動脈，分別起自主動脈弓及右側(cè)頭臂干動脈。147例可觀測到甲狀腺下靜脈，起源及形態(tài)變異較大，多數(shù)為2～3支分別起自甲狀腺兩葉及峽部，逐漸匯合成1～2支進入左頭臂靜脈，部分未匯合分支匯入左頸內(nèi)靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈，見圖3。

3 討 論

3.1 甲狀腺的正常形態(tài) 甲狀腺位于前頸部正中，氣管前方，上下范圍一般從第5頸椎延續(xù)至第1胸椎水平。橫斷位觀呈U形結(jié)構(gòu)貼于甲軟骨前下緣，冠狀位觀呈H形或蝶翼狀，分為半錐形的左右兩葉，中間以峽部相連，部分個體可能出現(xiàn)單葉甲狀腺、峽部缺如、錐葉發(fā)育等形態(tài)變異。Kim 等[1]對比發(fā)現(xiàn)超聲和CT觀察甲狀腺錐葉的檢出率相當。本組161病例，均為雙葉，未見異位甲狀腺，其中8例峽部缺如，占4.97%。這與彭裕文[2]報道的3.53%比較接近。其中3例有錐葉，占1.86%，文獻報道錐葉出現(xiàn)的概率約18.3～65.7%[3-5]，與本組數(shù)據(jù)差異較大，可能是區(qū)域特點，也可能是樣本量導致的分歧。值得注意的是殘存錐狀葉及異位甲狀腺常是導致甲狀腺術后疾病復發(fā)的原因之一，因此，術前明確甲狀腺的解剖變異有重要的臨床意義[6]。

3.2 甲狀腺的正常大小 有研究直接測量甲狀腺體積作為特征值[7-8]，但多是采用逐層手動勾邊或是機器按閾值估算的辦法，兩者都很難用于實際工作中。所以本研究仍然采用最大徑線來衡量甲狀腺大小。甲狀腺大小受性別、年齡、生理狀態(tài)等因素影響，即使同一個體在不同階段也存在差異，所以本研究將細分組進行區(qū)別討論。男性甲狀腺雙葉前后徑、橫徑、上下徑均大于女性，這可能與男性的身高、體質(zhì)量、活動量普遍高于女性，對甲狀腺激素的需求強于女性有關[9]。甲狀腺上下徑在左右腺葉間沒有差異，前后徑、橫徑左右葉間有統(tǒng)計學差異，右側(cè)均大于左側(cè)[10]。劉歷等[10]研究表明甲狀腺右葉血供較左葉豐富，右側(cè)甲狀腺上動脈主干長度較左側(cè)短，右側(cè)甲狀腺下動脈內(nèi)徑較左側(cè)粗，因此推論出雙葉血供不同可能是造成左右不對稱的原因。

本研究顯示峽部厚度在性別、年齡段間差異不顯著，其正常參考值范圍為3.49～4.15 mm，比陳瑤[11]的測量值大，這可能與測量方法存在差異有關。田毅等[6]與Shu等[12]兩組研究的結(jié)果都表明甲狀腺體積隨著年齡增長有縮小的趨勢，本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺上下徑值與37～48歲組以后的年齡組存在負相關，但前后徑、橫徑及峽部厚度與年齡不存在顯著相關性，縮小的主要是上下徑。本研究的徑線測量參考值區(qū)間較唐俊軍等[13]與蘇丹柯等[14]報道的結(jié)果小，除開樣本因數(shù)外，技術原因可能有兩個：一是測量方法不同，二是為了更接近實際情況，我們將左右葉、年齡，性別分層處理后范圍區(qū)間進一步縮小也有可能造成差異。

3.3 甲狀腺的正常CT 值特點 正常的甲狀腺分泌細胞有特異性碘攝取和貯碘功能，密度較周圍組織高。本研究中甲狀腺CT平掃密度在左右葉、年齡組間均有差異，而在性別間差異不顯著。裴仁明等[15]報道稱甲狀腺密度在左右葉間、性別及年齡間差異均不明顯，這與本研究結(jié)果不同。平掃、動脈期及靜脈期相對強化程度與年齡有相關，本研究的數(shù)據(jù)顯示甲狀腺的密度在37～48歲之后，與年齡呈現(xiàn)負相關關系，這可能與血管萎縮，整體生理機能減退相關，符合衰老的表現(xiàn)[16]。本研究平掃 CT 值及動脈期 CT 值與有些學者的報道也有所不同[15-17]。分析原因有以下幾點：(1)因地域、年代的差異造成碘攝入量不同；(2)CT儀器、掃描參數(shù)不同；(3)增強掃描的時相不同。本研究中左葉較右葉的平掃密度稍高，男性動脈期 CT 值、靜脈期CT值均低于女性相應值，可能提示女性調(diào)節(jié)甲狀腺分泌的能力強于男性，以應對懷孕時期高于平常的激素需求[18]。

3.4 甲狀腺的血管及周圍間隙 利用VR技術和虛擬內(nèi)窺鏡(virtual endoscopy，VE)可重建氣管甲狀腺段的形態(tài)及受壓情況，對診斷甲狀腺占位造成的氣管軟化非常有利[19]。甲狀腺的血液供應非常豐富，所以術前CT檢查了解血管變異非常有必要[20]。不論平掃還是增強掃描腺體與周圍結(jié)構(gòu)均存在明顯可辨的界限。本組CT圖像沒能直接顯示甲狀腺表面的結(jié)締組織被膜，亦稱真包膜；也不能顯示在包膜之外的頸深筋膜，亦稱假包膜。平掃及增強CT均不能區(qū)分真假包膜，但可以清晰顯示包膜外脂肪間隙間接反映包膜狀態(tài)。甲狀旁腺與甲狀腺平掃密度、強化程度接近，增強掃描亦不能區(qū)分開來。

3.5 甲狀腺周圍的解剖標志 所有病例均可以清晰顯示主動脈弓、右鎖骨下動脈、雙側(cè)甲頸干、頭臂干靜脈、雙側(cè)頸總靜脈、食管氣管旁脂肪間隙及甲狀軟骨下角等解剖定位結(jié)構(gòu)及相對位置關系。對甲狀腺病變浸潤范圍，是否累及神經(jīng)血管具有提示作用[21]。

3.6 輻射劑量 本組數(shù)據(jù)的有效輻射劑量為(3.15±0.11)mSv，資料顯示99Tcm甲狀腺掃描有效劑量約1 mSv[22]，PET/CT的CT劑量為2.4～13.5 mSv[23]，加上核素照射總的劑量在7～18 mSv之間，131I甲狀腺掃描劑量約35.2 mSv[24]。從橫向上看CT檢查的劑量并不算高，從個體上看我國公眾所受天然輻射平均年有效劑量為3.1 mSv，高處可達30 mSv[25]，由此可見甲狀腺320排CT檢查是獲益遠高于可能引起的輻射危害。

綜上所述，320排CT分辨率高，后處理功能強大，對細微病變、小血管、氣管及骨性結(jié)構(gòu)分析具有一定優(yōu)勢；甲狀腺形狀、大小、CT 值、增強掃描表現(xiàn)等在不同腺葉、性別及年齡組間存在差異，應細分正常參考值范圍；用320排CT二維、三維重建技術對甲狀腺形態(tài)變異，血管、氣管及周圍解剖標志的定位可行、可靠；320排CT甲狀腺掃描有效輻射劑量較低，為(3.15±0.11) mSv，以往過分強調(diào)CT電離輻射而輕視其實用價值的觀點值得商榷。