基于關聯規則的新安“王氏內科”代表醫家論治咳嗽的藥-癥規律＊

楊勤軍，吳 迪，王心恒，李澤庚,2＊＊，王 鍵，吳 凡，李佩佩

（1.安徽中醫藥大學 合肥 230038；2.安徽省中醫藥科學院中醫呼吸病防治研究所 合肥 230031；3.安徽中醫藥大學第一附屬醫院 合肥 230031）

新安醫學發源于古徽州地區，始于宋元，盛于明清，一直傳承至今，是中醫學發展史中一支重要的地方學術流派。新安“王氏內科”是新安醫學流派中的一朵奇葩，其始祖履中公嘗學醫于馮塘程思敏先生，其后通過父子相襲、兄弟相授、祖孫相承的家族鏈形式傳承第六代王宏毅、王鍵近200年，名著滬、浙、皖、贛間[1]。新安“王氏內科”在傳承與發展的過程中始終秉承著理論創新，臨床效驗的傳統，為新安醫學乃至中醫學的傳承與發展作出了巨大貢獻。咳嗽是肺系疾病的主要癥狀之一，有外感，內傷之分，可見于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結核等眾多疾病，臨床針對病因，多采用化痰、止咳、平喘，缺乏特異性手段。《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”指出咳嗽臨床辨治應從整體出發。“王氏內科”醫家臨證治療咳嗽特色鮮明，療效顯著，利用數據挖掘技術對“王氏內科”論治咳嗽的驗案的藥-癥關系進行分析，可為中醫藥治療論治咳嗽病提供思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 醫案來源

本研究醫案均篩選新安“王氏內科”著名醫家王仲奇、王任之、王樂匋臨床診治咳嗽的臨證效驗病案，并且符合以下條件：①所選醫案以咳嗽為主癥，且符合咳嗽診斷標準（參照國家中醫藥管理局制定發布的《中醫病證診斷療效標準》[2]）；②多次復診選取一診、二診病案信息，且二診以咳嗽為主癥，四診方藥有所變化；③所選醫案有完整的癥狀且有完整藥物組成；④所選醫案療效確切，且單純采用中藥治療。

表1 咳嗽醫案中常用中藥使用頻數分布情況

表2 咳嗽醫案中四診信息頻數分布情況

1.2 設計方案

收集并整理的新安“王氏內科”醫家臨證治療咳嗽病醫案共234案，藥物229味，癥狀174個，將篩選醫案的額癥狀和方藥建立數據庫；用頻數分析的方法對癥狀、藥物進行頻數分析，篩選出高頻次的癥狀和藥物，初步判斷證治規律；對篩選出的高頻次四診信息、藥物進行關聯規則分析，得出與咳嗽病有密切聯系的四診信息和與治療有密切聯系的藥物組合，從而總結出新安“王氏內科”診治咳嗽的臨床規律。

1.3 數據的規范

將醫案中出現的中藥別名按照《中藥大辭典》[3]和全國高等中醫藥院校“十一五”規劃教材《中藥學》[4]將中藥藥名進行規范化，如“新會皮”規范為“陳皮，”“玉蘇子”規范為“紫蘇子”，余皆仿此。四診信息的規范化，以3版《中醫內科學》[5]和《中醫診斷學》[6]為標準如將“鼻竅不利”規范為“鼻塞，”“巔定痛”規范為“頭痛”，余皆仿此。以《咳嗽中醫診療專家共識意見（2011版）》[7]及“十二五”規劃教材《中醫內科學》[8]“咳嗽”篇的研究為標準，將234案咳嗽病案歸納為8種證型。

1.4 數據庫的建立

①數據的錄入：本研究利用Excel 2016建立四診信息、藥物數據庫，采用兩人二次錄入的方式保證錄入質量；②數據庫合庫：完成數據錄入后，將數據庫進行對照，確保錄入數據一致；③數據庫鎖定：數據庫拒絕修改。

2 統計學處理

將數據庫原始醫案中的半自然語言轉化為計算機可以識別的規范化語言。應用IBM SPSS Modeler 18.0統計分析軟件對治療咳嗽的藥物及四診信息進行統計分析。

2.1 藥物頻數統計

藥物頻數統計，共收集咳嗽醫案234案，共使用中藥229味，用藥總頻次2927次，常用藥(用藥頻數占醫案數15%以上的中藥)頻數分布（表1）。從中可見苦杏仁、款冬花、紫菀、紫蘇子、百部等止咳平喘藥使用頻率最高。

2.2 四診信息頻數統計

咳嗽主要伴隨的癥狀有咳嗽氣促、咳聲重濁、痰鳴、納呆、胸悶、發熱、咳嗽聲重、痰白稀薄、不寐、氣短、嗆咳、干咳短促、頭痛、惡寒、喉癢、神疲、流涕等。舌白苔薄、舌白苔薄、濡弦、濡滑為咳嗽患者常見舌像、脈像。根據病機大致可以將四診信息分為痰相關：咳聲重濁、苔膩痰鳴、納呆、胸悶；熱相關：發熱、痰多黏膩、不寐；風相關：咳嗽聲重，頭痛、惡寒、喉癢、干咳短促、流涕。郁相關：咳嗽氣促、胸悶、氣短（表2）。

2.3 病機頻數統計分析

臨床咳嗽的病理因素與痰聯系最為密切，實證咳嗽頻數明顯高于虛證咳嗽，虛證咳嗽中以肺陰虧虛為主（表3）。

2.4 關聯規則分析

2.4.1 中藥與中藥的關聯規則

選取最大前項數為1，最低條件支持度為20%，最小規則置信度為70%，得到“王氏內科”醫家治療咳嗽的常見的24個藥對（表4）。

2.4.2 四診信息與中藥的關聯規則

將四診信息作為后項，藥物為前項，選取最大前項數為1，最低條件支持度為10%，最小規則置信度為60%，得到5組藥-癥組合（表5）；選取最大前項數為2，最低條件支持度為10%，最小規則置信度為70%，得到17組藥對-癥組合（表5，表6）。

藥物與四診關聯規則結果顯示脈濡弦與五味子、葶藶子、佛耳草+紫菀等關聯度較高；咳聲重濁與鵝管石、遠志+鵝管石、半夏+化橘紅關聯度較高；痰鳴與佛耳草、葶藶子、干姜+佛耳草等關聯度較高；咳聲重濁與舌白苔膩與半夏+化橘紅關聯度較高

3 討論

根據藥物頻數統計分析，新安“王氏內科”醫家治療咳嗽用藥頻率在34次以上的中藥共計26味，共應用1821次，占用藥總頻數的62.21%。其中以止咳平喘藥、化痰藥、健脾利濕藥、理氣健脾藥、宣肺解表藥使用頻率較高，用藥集中，重點突出。根據上述核心藥物頻數可知，出現頻率超過50%的藥物有苦杏仁、款冬花、紫菀、茯苓。苦杏仁，為治咳喘的要藥，善于疏利肺氣，降氣止咳平喘。《本草便讀》云：杏仁“功專降氣，氣降則痰消嗽止。”款冬花、紫菀二者常相須為用，具有潤肺下氣，開泄郁結，化痰止咳之效。《外臺秘要》云：“凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九。”茯苓，健脾利水，培土生金，以杜生痰之源。《藥品化義》云：“白茯苓，味獨甘淡，……甘淡屬土，用補脾陰，土旺生金，兼益肺氣。肺為華蓋，如霧露之溉，充養皮毛，宣發衛氣，為人體之藩籬，不耐寒熱，最惡燥邪，喜潤而惡燥，肺宣發肅降功能的正常，有賴于肺陰的濡養[9]。“王氏內科”醫家臨證治療咳嗽尤為推崇苦杏仁、款冬花、紫菀，三者質潤，均具有降氣止咳之效，順應肺喜潤，主降之特性，外感，內傷、虛實、寒熱各種新久咳嗽均可應用。其它使用頻率較高的藥物大多為化痰藥，如紫蘇子、白前、百部、射干、半夏等；健脾利水藥，如薏苡仁；理氣健脾藥，如化橘紅；宣肺解表藥，如桑葉，牛蒡子。從頻數分析特點可得出王氏治療咳嗽多從降氣化痰、培土生金、宣肺利氣、止咳平喘等方面入手，尤以降氣化痰止咳配合培土生金為要[10]。

表3 病機頻數統計

表4 中藥與中藥的關聯規律

表5 藥物與癥狀二項關聯規律

表6 藥物與癥狀三項關聯規律

根據藥物與藥物的關聯規則規律分析，二項關聯得出的藥對主要為苦杏仁與其他藥物之間的配伍，如苦杏仁→射干、苦杏仁→紫蘇子、苦杏仁→白前、苦杏仁→葶藶子、苦杏仁→紫菀、苦杏仁→佛耳草、苦杏仁→半夏、苦杏仁→茯苓。主要可以分為三類，苦杏仁配伍清熱化痰藥治療痰熱郁肺咳嗽，苦杏仁配伍溫化寒痰藥治療痰濕蘊肺咳嗽，苦杏仁配伍止咳平喘藥加強降氣止咳平喘之功，苦杏仁配伍健脾利水藥培土生金，以杜生痰之源。藥對的配伍既能全面兼顧復雜的病情，又可最大限度地增強療效[11]。苦杏仁，宣肺降氣，通調水道，止咳平喘，配伍清熱解毒消腫，消痰利咽之射干，治療痰熱壅盛，熱結咽喉之咳嗽氣促，咽喉紅腫疼痛之癥；配伍茯苓健脾利水，除飲調中，脾肺同治[12]，肺氣肅降，脾胃和暢，相輔相成，共奏開肺運脾、運中暢肺、兩藥配伍臨床多用于脾失健運、痰濁阻肺、肺失宣降、咳嗽痰多等癥[13]。其次配伍較多的為紫菀、款冬花，如款冬花→百部、款冬花→紫菀、款冬花→五味子、款冬花→佛耳草等，體現了王氏善用潤藥的特點，正合肺喜潤而無燥之特性。紫菀、款冬花質潤，功擅降肺氣，化痰止咳，配伍斂肺止咳之五味子，適用于久咳肺氣耗傷治咳嗽。《藥品化義》云：“肺性欲收，若久嗽則肺焦葉舉，津液不生，虛勞則肺因氣乏，煩渴不止，以此斂之、潤之，遂其臟性，使咳嗽寧。”《本草正》云：佛耳草“大溫肺氣，止寒嗽，散痰氣。”《藥類法象》云：佛耳草“治寒嗽及痰，除肺中寒，大升肺氣。”款冬花配伍佛耳草，適用于肺中寒冷、寒痰郁肺治咳嗽。

根據四診信息與藥物的關聯規則規律分析(表5，表6)，脈濡弦與五味子、葶藶子、佛耳草+紫菀、五味子+紫蘇子等關聯度較高；咳聲重濁與鵝管石、遠志+鵝管石、半夏+化橘紅關聯度較高；痰鳴與佛耳草、葶藶子、干姜+佛耳草、葶藶子+款冬花、鵝管石+白前；咳聲重濁與舌白苔膩與半夏+化橘紅關聯度較高。“王氏內科”醫家醫案中脈像濡弦的最多的咳嗽病案分別是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺陰虧耗證、風寒襲肺證。濡脈主脾虛與痰飲，脾虛水谷精微不化，氣血不榮，脈道不充，則脈形浮細無力而軟，脾虛濕困，清陽不升，脈氣不掙亦是如此；弦脈主痰飲，痰飲內停，阻礙氣機，肝失疏泄，血氣斂束不伸，則脈管失去柔和之性，緊張度增高[15]。肺陰虧虛，往往由痰熱郁肺、肝火犯肺等實證發展而來，肺陰虧虛，臟腑功能失調，影響及脾、腎，則水液代謝失常，而出現濡弦脈象。五味子，益氣生津斂肺，多用于治療肺陰虧虛之咳嗽；葶藶子辛散，專泄肺中痰飲（火），開肺氣之壅閉，多用于治療痰飲蘊肺或痰熱郁肺之咳嗽；佛耳草雖性平，長于祛風寒，祛痰止咳與紫菀配伍適用于各種寒痰（飲）咳嗽；紫蘇子性主疏泄，長于降氣化痰，與五味子配伍，可去性存用，防止肺之氣陰耗傷，治療痰壅氣逆之咳嗽。咳聲重濁，為痰濕蘊肺咳嗽的主癥，鵝管石甘溫，通陽補肺，是“王氏內科”醫家治療咳嗽、哮喘、肺癆等肺系疾病的特色用藥，臨證每獲佳效。《藥類法象》云:鵝管石“治寒嗽及痰，除肺中寒，大升肺氣。”遠志，辛開苦泄，溫肺祛痰。《本草再新》云：遠志“行氣散郁，并善豁痰。”遠志配伍鵝管石，是王氏臨證治療痰濕蘊肺的常用組合。半夏，歸脾、胃、肺經。燥脾濕化痰濁，為治療寒痰咳喘的要藥[14]。《藥性論》云:“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結”。化橘紅，辛行散結，理氣寬中，味苦下行，為治痰之要藥。《藥品化義》云：“蓋治痰須理氣，氣利痰自愈。”二者配伍，主治脾虛不能運化水濕，停聚化生痰飲之濕痰咳嗽癥[15]。痰鳴多見于痰濕與痰熱咳嗽，佛耳草、葶藶子、干姜→佛耳草、葶藶子→款冬花、鵝管石→白前均有祛痰止咳之效。

數據挖掘技術能挖掘出大量數據背后隱藏有價值的信息，通過挖掘醫案中的四診及方藥信息，能得出一些新的發現，可能一些臨床經驗豐富的醫生已發現某種藥物或某些癥狀經常一同出現，但未經提示他們亦無法意識到這些規律，分析這些新的規律，進一步證明其合理性及可靠性，對傳承中醫藥理論、指導臨床和進一步的科學研究都有現實意義[16]。“王氏內科”醫家對于咳嗽的治療辨病與辨證結合，藥癥結合，擅于求本溯源。從藥物的關聯分析可以看出“王氏內科”醫家順應肺喜潤之特性，擅用潤藥治療咳嗽，結合行氣化痰，調暢氣機，使肺生理功能恢復正常，配伍補益脾胃之品，培土生金，則咳嗽止。咳嗽日久往往氣滯痰結伴瘀，“王氏內科”醫家往往配伍質潤之當歸、消痰降逆之旋覆花，效如桴鼓。本研究通過數據挖掘技術，分析新安“王氏內科”代表醫家王任之、王仲奇、王樂匋的咳嗽病案將“王氏內科”治療咳嗽的有價值的臨床信息挖掘出來，具有客觀，實用性，對指導臨床咳嗽辨證治療與用藥加減具有裨益作用。