韓麗華教授論治病毒性心肌炎經驗探析

樊亞琦，韓麗華，陳照云

（1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院 心病科，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫院 心病科，河南 鄭州 450000；3.河南中醫藥大學第三臨床醫學院 心病科，河南 鄭州 450000）

0 引言

韓麗華教授，主任醫師，博士研究生導師，河南中醫學院心血管病研究所所長，享受國務院特殊津貼專家，從事臨床、教學、科研30 余年，擅長中西醫結合治療心血管疾病，在治療病毒性心肌炎方面有獨到的見解。筆者有幸跟從韓麗華教授學習，現將韓麗華教授治療病毒性心肌炎的經驗整理如下。

1 概述

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）是由病毒感染引起心肌細胞壞死或心肌間質非特異性炎癥病變的一類疾病，臨床表現各有不同。尤以腸道病毒和上呼吸道感染的病毒最常見，如柯薩奇病毒。多數病毒性心肌炎患者在發病前會有發熱、咳嗽、倦怠乏力、咽喉腫痛等病毒感染的前驅癥狀，有一定隱匿性，繼而出現心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等心血管系統癥狀，甚則暈厥、猝死。現代醫學主要通過營養心肌和改善心肌能量代謝等對癥治療[1]。

2 對病因病機的認識

韓麗華教授認為病毒性心肌炎歸屬于中醫“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“虛勞”等證的范疇。正如《素問》所論：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，韓麗華教授認為心氣不足乃是本病發病的根本原因。或因飲食所傷，或因素體脾胃虛弱，氣血生化不足，心失所養而易感外邪。《類經》有云：“情志之所舍，雖五臟各有所屬，然求見其由，則無不從心而發”，情志失調，七情內傷，同樣可以導致心氣渙散，心失所藏。外邪入侵是病毒性心肌炎發病的重要條件[2]。葉天士在《溫熱論》云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，六淫邪氣均可侵犯心臟，引起心的機能失調。《素問·痿論》云：“肺者，臟之長也，為心之蓋也”，肺主皮毛，外感風熱、風溫之邪，自衛表或口鼻而入，首先侵襲肺臟，致使肺臟宣肅失用，腠理不固，又因心氣不足，逆傳侵襲心臟。因此病毒性心肌炎急性期常見風溫表證。外感溫熱之邪，最易耗氣傷陰，加之心氣不足，遂恢復期常見氣陰兩虛證。日久正氣虛弱，累及五臟六腑，出現各臟腑功能失調。同時，心氣不足，運血無力，瘀血內生；邪熱為陽邪，煎灼津液，痰濁遂成。韓麗華教授認為，本病的病位在心，與肺脾腎關系密切，主要病機為氣陰兩虛，病理性質為本虛標實，氣陰兩虛為本，熱毒、瘀血、痰濁為主要病理因素[3]。

3 分期論治

3.1 急性期

韓麗華教授認為，病毒性心肌炎急性發作期以外感實邪為主。外感風熱、風溫等邪，侵襲人體，肺衛首先受邪，繼而內舍于心，出現發熱、咳嗽、鼻咽干痛、心悸、胸悶胸痛等癥狀[4]。此階段為病毒性心肌炎發病初期，邪氣入里化熱，耗損心之氣陰，故治療多以清熱解毒為主，輔之以益氣滋陰之品。韓麗華教授常選用銀翹散合增液湯加減，具體方藥包括連翹、銀花、牛蒡子、苦桔梗、芥穗、薄荷、竹葉、淡豆豉、玄參、生地黃、麥冬、生甘草等。臨證之時，根據患者素體體質差異調整用藥，若患者素體脾胃虛弱，濕邪較盛，感邪易趨脾胃，可稍加三仁湯等清利濕熱；若患者感邪易趨腸腑，致腸腑不通，大便燥結，可稍加調胃承氣湯通利大便；若患者痰熱內結，可用小陷胸湯清熱化痰；若患者火毒熾盛，可用黃連解毒湯清熱解毒。

葉天士在《溫熱論》云：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”。某些時候，人體正氣極度匱乏或素體陽熱有余，外感風熱、風溫之邪可直接逆傳心包，由衛分直入營分，出現病毒性心肌炎的危急重癥，臨床癥見發熱、神昏譫語、斑疹隱隱等，韓麗華教授選用現代醫學對癥治療與中藥安宮牛黃丸加減聯合應用，具體方藥包括牛黃、水牛角、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片等。

3.2 恢復期

急性期正邪交爭，風溫、風熱之邪，經肺循經入里，心肺相通，損傷心之氣陰，氣傷無以生津，陰傷無以化氣，癥見：心悸，胸悶胸痛，倦怠乏力，自汗，盜汗，舌紅苔少，脈結代。故治療以補氣養陰為主。《傷寒論》有云“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。韓麗華教授常選用炙甘草湯或生脈散加減[5,6]，具體方藥包括阿膠、麥門冬、桂枝、人參、生地黃、麻仁、生姜、大棗、甘草、五味子等。臨證之時，若患者虛煩失眠較甚，可配合酸棗仁湯養血安神，清熱除煩；若患者自汗盜汗較甚，可加浮小麥、麻黃根等固表止汗；若兼見便秘，可加栝樓仁、柏子仁等利腸通便；若口渴較甚，可加蘆根，天花粉生津止渴。

韓麗華教授認為，在恢復期階段，由于氣陰不足，易引起疾病的兩種病理轉歸。一則氣為血之帥，血隨之而行，心氣虛則心臟鼓動無力，血運不暢，形成血瘀。瘀血既是病毒性心肌炎的病理產物，同時，瘀血又可以加重病毒性心肌炎，如《醫學真傳·氣血》云“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運”，瘀血阻滯心氣的運行，加劇氣陰兩傷的程度。臨床表現為心悸或怔忡、心前區刺痛、胸悶、氣短、面色晦暗，舌有瘀斑或瘀點。韓麗華教授在此類治療病毒性心肌炎時，常選用犀角地黃湯或血府逐瘀湯加減配合益氣養陰之品。二則邪氣入里化熱，煎津為痰，痰濕內停，阻滯氣血的運行。臨床表現為心慌、心前區悶痛、咳痰、口干、口苦、舌紅、苔厚膩、脈滑數，韓麗華教授常選用黃連溫膽湯加減以化痰理氣、寬胸散結。

3.3 慢性期

前期失治誤治，致病毒性心肌炎進入慢性期，此時外邪已退，正氣虧虛，出現臟腑功能失調。韓麗華教授根據患者癥狀，辨證治療病毒性心肌炎。如臨證見胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔忡，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲等，可使用參附湯合桂枝甘草湯溫振心陽[7]。《慎齋遺書》有云“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”，心火不振，繼而影響腎的功能失司，出現心病及腎現象，臨床見心悸或怔忡、胸悶胸痛、動則眩暈、乏力、四肢不溫、腰膝疼痛、舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑，脈沉細等癥，可使用濟生腎氣丸合真武湯加減。另外，由于正氣虧虛，部分患者出現反復感冒，宜使用玉屏風散益氣固表；部分患者出現氣虛發熱，可使用補中益氣湯甘溫除熱。

4 醫案舉隅

高某某，女，12 歲，2018 年3 月5 日就診于河南省中醫院。主訴：發熱1 天。現病史：3 天前患者無明顯誘因發熱，體溫38.5 ℃，咳嗽，咯痰，給予“布洛芬混懸液、阿莫西林膠囊”口服，體溫降至37 攝氏度左右；1 天前患者體溫升至39 攝氏度，同時出現心慌胸悶，刻下癥見：心悸，高熱，咳嗽，咯痰，乏力，納差，小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈數。輔助檢查：流感病毒抗原測定：陰性。柯薩奇病毒抗體測定：陽性。血常規示：淋巴細胞百分比63.7%，中性粒細胞百分比27.2 %，血肌酐23.9 μmol/L。十二導聯動態心電圖示：竇性心律，房室早搏（17488次/24 小時）。查體：咽腔充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90 次/分，心律不齊，可聞及早搏，11-13 次/分，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。中醫診斷：心簞，外邪擾心型。西醫診斷：（1）急性上呼吸道感染；（2）心律不齊 早搏；（3）病毒性心肌炎。治法：清熱解毒，益氣養陰。方藥：黃連解毒湯合增液湯加減。具體藥味如下：黃連12 g、黃芩9 g、黃柏9 g、梔子12 g、桔梗6 g，苦杏仁6 g，玄參10 g、生地9 g、麥冬9 g。水煎服，日一劑，300 mL，早晚兩次溫服。囑其臥床休息，飲食當清淡易消化。3 月8 日二診：服藥3 天后，患者自述熱退，咳嗽漸消，大小便正常，心悸頻率減少，乏力少氣未改善，復查十二導聯動態心電圖示：房室早搏（10380 次/24 小時），改上方為炙甘草湯加減，具體藥味如下：阿膠9 g、生地黃30 g、麥門冬12 g、桂枝12 g、人參6 g、麻仁6 g、龍骨9 g、牡蠣9 g、生姜6 g、大棗6 g、甘草9 g。5月15 日三診：服藥7 天后，患者自述心悸漸消，少氣乏力改善，復查十二導聯動態心電圖示：房室早搏（7152 次/24 小時），囑患者繼服上方14 劑。后隨訪諸癥未再出現。

按語：患者心氣不足，外感風熱之邪，侵襲肺衛，入里化熱，出現高熱、咳嗽等癥，心肺同居上焦，外邪逆傳心包，導致心的功能失調，心神失養則心悸[8]，肺與大腸相表里，肺臟宣肅失司，影響大腸傳導功能的運行，則見嘔惡納差，外感陽熱之邪，影響臟腑功能，則小便黃，大便干，舌紅苔黃，脈數。初診患者陽熱熾盛，故用黃連、黃芩、黃柏、梔子清熱解毒，桔梗、苦杏仁宣肺止咳化痰，玄參、生地、麥冬養陰生津，顧護氣陰。二診患者熱毒已退，邪氣漸祛，氣陰兩傷，故用生地、阿膠、麥冬、麻仁滋心陰，養心血，桂枝、生姜溫心陽，通血脈，炙甘草、人參、大棗補益心氣，龍骨、牡蠣鎮驚安神，諸藥合用，使氣血充足，陰陽調和，心神得養。

5 結語

病毒性心肌炎的發病原因乃是心氣不足，感邪而發，病理性質為本虛標實，氣陰兩虛為本，熱毒、瘀血、痰濁為標。在本病的治療過程中，韓麗華教授認為在把握病機，分期論治的同時，要特別注重顧護正氣，強調驅邪不傷正。在疾病的發展過程中，要注意血瘀的程度，隨證靈活選用活血藥，同時，注意顧護心神[9]。另外，體質因素影響著疾病的轉歸，部分患者體內濕氣較重，感邪易聚濕化痰，部分患者素體陽熱有余，感邪易從陽化熱，因此，在治療時，要特別注意病患者素體差異，辨證施治[10]。