局限性白癜風(fēng)的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)治療研究

袁仁軍，黃元林

（無(wú)錫市開(kāi)源白癜風(fēng)防治研究所，江蘇 無(wú)錫 214000）

0 引言

白癜風(fēng)是由于黑色素細(xì)胞減少或缺失引起的皮膚疾病，易診斷難治療。目前，臨床上治療方法很多，主要分為手術(shù)和非手術(shù)兩大類。近年來(lái)，隨著伍德燈、智能AI成像檢測(cè)系統(tǒng)等白癜風(fēng)檢查手段的臨床應(yīng)用，使得白癜風(fēng)術(shù)前評(píng)估診斷得以完善，白癜風(fēng)的外科手術(shù)治療效果得到提高。目前在國(guó)際上流行的白癜風(fēng)外科的治療方式，如黑色素細(xì)胞培植術(shù)、ReCell自體活性皮膚細(xì)胞移植技術(shù)，在無(wú)錫市開(kāi)源白癜風(fēng)防治研究所均已開(kāi)展并取得良好的效果。自2017年6月份至2018年9月份，我所對(duì)136例局限性白癜風(fēng)進(jìn)行了手術(shù)（黑色素細(xì)胞培植術(shù)）治療，本文就白癜風(fēng)的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)治療效果進(jìn)行綜述。

1 一般資料

1.1 臨床資料

根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組關(guān)于白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修定稿)，收集無(wú)錫市開(kāi)源白癜風(fēng)防治研究所自2017年6月份至2018年9月份白癜風(fēng)患者136例，所有案例均為局限性白癜風(fēng)，白斑單發(fā)或多片白斑，局限于某個(gè)部位。其中男性62例，女性74例，年齡范圍1歲至68歲，平均年齡（21.2±16.8）歲，病程范圍在3個(gè)月至27年，平均病程（9.0±7.9）年，其中發(fā)展期71例，穩(wěn)定期65例，皮損主要分布于面部、下頜、頸部、四肢、胸背部、腹部等處。

1.2 術(shù)前評(píng)估

1.2.1 基礎(chǔ)資料評(píng)估

充分了解患者的家族病史、生活習(xí)慣、工作和生活環(huán)境及年齡等基本情況，精準(zhǔn)定位患病人群、年齡、部位等情況，通過(guò)定位評(píng)估，嚴(yán)格的健康評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、周密規(guī)范的技術(shù)要求，為篩選手術(shù)危險(xiǎn)因素提供可靠的依據(jù)。

1.2.2 數(shù)據(jù)評(píng)估

通過(guò)收集與跟蹤反映個(gè)人身體健康狀況的各種信息，體檢評(píng)估包括健康評(píng)估方法、常見(jiàn)癥狀評(píng)估、身體評(píng)估、心理評(píng)估病歷書(shū)寫(xiě)等內(nèi)容。通過(guò)患者的身體、心理、病理等層面綜合臨床評(píng)估，幫助患者更好地了解自身當(dāng)前的基礎(chǔ)狀況，從而有效支撐手術(shù)方案的制定。

1.2.3 方案評(píng)估

在充分了解患者家族病史、生活習(xí)慣、工作和生活環(huán)境及年齡等基本情況，以及身體、心理、社會(huì)等層面綜合臨床評(píng)估后，針對(duì)不同群體（包括兒童、青少年、男性、女性、中老年）提供不同的檢查項(xiàng)目，并有檢測(cè)項(xiàng)目專家結(jié)合醫(yī)院病例庫(kù)資源，進(jìn)行交叉數(shù)據(jù)分析，針對(duì)患者個(gè)體需求，制定科學(xué)、個(gè)性化的手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

通過(guò)術(shù)前評(píng)估，確定白癜風(fēng)分期，發(fā)展期白斑需先控制病情，待白斑進(jìn)入穩(wěn)定期后再實(shí)施黑色素細(xì)胞培植術(shù)，具體手術(shù)方法如下:①供皮區(qū)確認(rèn):一般選擇患者的大腿內(nèi)側(cè)或腹部。供皮區(qū)消毒（2%碘酒），用BFY-IVC型白癜風(fēng)提取儀發(fā)皰分離表皮。負(fù)壓設(shè)置25.0KPa-75.0KPa之間，加熱溫度在38.0℃-44.0℃之間，40-60分鐘可得到滿意飽滿水皰，皮面直徑為0.5-1cm。供皮大小根據(jù)皮損面積大小。②受皮區(qū)準(zhǔn)備:白斑區(qū)域正常消毒，有毛發(fā)的部位剔除毛發(fā)。局部利用2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，用打磨機(jī)對(duì)患處白斑進(jìn)行打磨，以出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為宜，不宜過(guò)深，以免留下瘢痕。用生理鹽水紗布對(duì)打磨區(qū)進(jìn)行覆蓋，待表皮移植。③表皮培植:將準(zhǔn)備好的皮片覆蓋于受皮區(qū)，皮片區(qū)邊緣控制1-2mm的間隙，待供皮完全覆蓋皮損部位，將含有林可霉素的凡士林紗布和無(wú)菌紗布加壓包扎，7-10d后拆除敷料。④術(shù)后跟蹤:術(shù)后每半個(gè)月至1個(gè)月隨訪一次，并要求病人定期到院復(fù)查，紀(jì)錄黑色素生長(zhǎng)情況，同時(shí)配合其他光療、藥物等治療方法，直至滿3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)判。

1.4 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

黑色素細(xì)胞培植術(shù)主要是通過(guò)自體表皮將其它部位正常皮膚的黑色素細(xì)胞種植到白癜風(fēng)病灶部位，手術(shù)的難度及要求較為嚴(yán)苛，要保障手術(shù)的治療效果，必須具備一定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)醫(yī)師對(duì)植術(shù)的安全性影響很大。一旦操作不當(dāng)，就會(huì)造成皮膚細(xì)胞提取不成功，培植存活率低下等情況，因此手術(shù)醫(yī)師需要一定臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。②利用最新BFY-IVC型皮膚分離儀，增加皮膚磨削，使白斑和供皮區(qū)可選擇傳統(tǒng)的雙向起皰，保證移植的安全性與成功率，分離頭上的吸杯分布合理，適合白斑大小不同的患者，移植相同的面積下，創(chuàng)傷最小，且層次準(zhǔn)確、不傷真皮、不留疤痕、成活率高。③依照術(shù)后臨床康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受術(shù)者進(jìn)行前期療效跟蹤，確定術(shù)后黑色素細(xì)胞的生成情況。要確保受術(shù)者術(shù)后良好的恢復(fù)環(huán)境，從日常飲食、心理疏導(dǎo)、日常護(hù)理等方面加以入手，多角度、多方面保障術(shù)后效果。④將受術(shù)者信息全部錄入電腦，為患者建立起“電子檔案”，對(duì)受術(shù)者進(jìn)行近期 、中期、遠(yuǎn)期隨訪， 隨訪發(fā)現(xiàn)不良術(shù)后情況，及時(shí)處理，并根據(jù)患者具體變化隨時(shí)更新數(shù)據(jù)及個(gè)人信息，對(duì)后續(xù)跟蹤方案和過(guò)程進(jìn)行有效的監(jiān)督和檢查。

1.5 手術(shù)注意事項(xiàng)

①治療后個(gè)體差異恢復(fù)實(shí)踐和術(shù)后色素存在差異，如出現(xiàn)提取部位白斑屬個(gè)體差異，可通過(guò)當(dāng)前治療方法解決；供皮區(qū)部位和受皮區(qū)部位可能會(huì)出現(xiàn)色素沉著，會(huì)在3-6個(gè)月左右恢復(fù)正常。②針對(duì)瘢痕體質(zhì)和同形反應(yīng)，需向患者解釋瘢痕和同形反應(yīng)的情況和效果。可從小面積試做，效果良好可考慮大面積。③如術(shù)后出現(xiàn)瘢痕情況，可采用涂祛疤產(chǎn)品。④術(shù)后3個(gè)月方可判斷是否失敗。⑤術(shù)后皮膚恢復(fù)不佳，可采取藥離子、308、中藥外敷、介入等配合治療。

1.6 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

白癜風(fēng)療效標(biāo)準(zhǔn)主要分為以下四類:痊愈:白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；顯效:白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%；有效:白斑部分消退或縮小；無(wú)效:白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大。總有效率為痊愈率、顯效率、有效率之和。

2 結(jié)果

在2017年6月份至2018年9月份收治局限性136例白癜風(fēng)患者，術(shù)后2-4周，培植區(qū)表皮脫落，出現(xiàn)色素并逐漸加深，恢復(fù)正常，黑色素向四周擴(kuò)散。經(jīng)過(guò)半年的術(shù)后隨訪，自體表皮培植成活率高，其中痊愈112例（男性53例，女性59例），顯效14例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效2例，總有效率為98.5%。136例手術(shù)患者無(wú)一例發(fā)生感染，供皮區(qū)未見(jiàn)同形反應(yīng)，有少部分出現(xiàn)色素沉著及瘢痕，1-2月后恢復(fù)正常。其中2例患者首次治療無(wú)效，經(jīng)穩(wěn)固治療，病情穩(wěn)定后重新培植有效。

3 討論

白癜風(fēng)發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，易診斷難治療。近年來(lái)，隨著白癜風(fēng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，白癜風(fēng)治療也有了很大的發(fā)展。其中，手術(shù)就是白癜風(fēng)治療的主要手段之一。過(guò)去曾采用的外科手術(shù)手段都有缺點(diǎn)，如傳統(tǒng)植皮手術(shù)有皮片顏色差異、疤痕攣縮的缺點(diǎn)；點(diǎn)狀植皮有時(shí)植入的皮島會(huì)在移植表面形成瘢痕或皮丘；皮膚磨削術(shù)無(wú)法提供完整的黑色素細(xì)胞，對(duì)完全性白癜風(fēng)效果不佳。隨著對(duì)白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制研究的深入和臨床檢測(cè)手段的進(jìn)一步完善，黑色素細(xì)胞培植術(shù)、ReCell自體活性皮膚細(xì)胞移植技術(shù)等外科技術(shù)在白癜風(fēng)診療領(lǐng)域的臨床應(yīng)用將更加成熟。

不過(guò)，外科手術(shù)的關(guān)鍵需要適應(yīng)癥的正確選擇及準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，因此只有謹(jǐn)慎的評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥，才能達(dá)到好的治療效果。本文通過(guò)對(duì)136例白癜風(fēng)患者實(shí)施手術(shù)治療發(fā)現(xiàn):①植術(shù)治療、移植皮片成活率高，不損害黑色素細(xì)胞。②受術(shù)者應(yīng)選擇穩(wěn)定期，尤其是局限性、節(jié)段型效果最佳。③效果不佳的原因，可能與部位及術(shù)后護(hù)理有關(guān)，如關(guān)節(jié)處、發(fā)際、眼瞼、眉毛，指端等活動(dòng)處，其受皮區(qū)經(jīng)常活動(dòng)，致使移植皮片不易固定，從而影響效果。另外，飲食不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、強(qiáng)光照射等也會(huì)影響效果。因此，術(shù)后患者應(yīng)盡量減少活動(dòng)，做好飲食宜忌，注意休息。④受皮區(qū)在移植前局部涂抹外用重組人表皮生長(zhǎng)因子，可使黑色素細(xì)胞移植成活后，提高色素的擴(kuò)散速度和面積。⑤以培植術(shù)治療為主，配合308、藥浴、藥物等綜合性治療，效果更佳。⑥兒童青少年群體是培植術(shù)的適應(yīng)癥適合人群，效果好于非兒童青少年組，這可能與兒童青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育期，機(jī)體對(duì)各類治療敏感度高。⑦有毛發(fā)分布的皮損區(qū)(如眉部、須部、頭皮部)經(jīng)植皮后，病變部位白化毛發(fā)可逐漸恢復(fù)正常，但恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這主要是因?yàn)樵搮^(qū)域色素脫失程度較重。總而言之，黑色素細(xì)胞培植術(shù)能夠縮短培植后色素出現(xiàn)時(shí)間及色素覆蓋時(shí)間，成功率高，痛苦小，安全，遠(yuǎn)期療效好，是治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的理想手段，尤其適用于局限性的白癜風(fēng)，是值得在臨床上推廣和應(yīng)用的白癜風(fēng)治療方法。