新軸心式假體治療膝關節周圍惡性腫瘤骨破壞

饒勇，譚杰，章躍，鄭舒凌，薛浩，鄒龍飛，王治

(西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

惡性腫瘤骨破壞在臨床中是較為常見的一類疾病[1]，可引起骨破壞的惡性腫瘤有骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨巨細胞瘤、平滑肌肉瘤以及尤文肉瘤等[2-5]。這類腫瘤因本身較高的惡性程度及轉移性在臨床上一直是難以處理的疾病，在過去治療中對于惡性腫瘤多選擇截肢手術治療，防止腫瘤復發[1]。然而截肢術后所帶來的患者肢體功能障礙嚴重影響了患者的生活質量。因此，近年來隨著人們生活要求水平的提高以及腫瘤研究與認識的進步，目前多主張行保肢治療人工假體置換，再配合術前及術后化療，可取得較好的臨床效果[6-7]。本研究收集我院自2012年1月至2018年7月行定制個性化新軸心式膝關節假體置換的膝關節周圍惡性腫瘤骨破壞患者的臨床資料進行分析，現報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 納入標準 根據課題資料收集要求設定納入標準：a)患者累及膝關節且有膝關節骨破壞，穿刺病理檢查結果為惡性腫瘤；b)患者身體情況良好，無局部淋巴結及全身腫瘤轉移；c)無其他重要臟器疾病；d)患者及其家屬同意行新軸心假體置換。排除標準：a)患者為良性腫瘤；b)患者有局部淋巴結及全身轉移；c)有重要血管及神經受累，無法實施該術式；d)患者全身情況較差不能耐受手術；e)隨訪資料不全或失訪。

1.2 一般資料 本組共10例納入研究，男性4例，女性6例；年齡17～69歲，平均(45.6±18.1)歲。隨訪時間3～68個月，平均(25.3±19.9)月。病程1～6個月，平均(3.7±1.6)個月。股骨3例，脛骨6例，股骨及脛骨均累及1例。骨肉瘤2例，軟骨肉瘤1例，骨巨細胞瘤3例，平滑肌肉瘤2例，其他2例。Enneking分期，ⅠA 1例，ⅠB 3例，ⅡA 2例，ⅡB 4例。

1.3 手術方式 以左脛骨上段骨腫瘤手術為例。術前準備：根據術前收集的患者影像學資料確定截骨長度及假體尺寸，定制人工腫瘤置換假體(新軸心式假體，發明專利號為CN200910088381.2)；Enneking分期為ⅡB期的患者需術前根據腫瘤性質化療至腫瘤縮小于間室內。手術步驟：患者全身麻醉后取仰臥位，左下肢捆綁氣囊止血帶防止術中大出血，常規碘伏消毒鋪巾。取左膝關節內側長約20cm弧形切口，切開皮膚，逐層分離皮下、筋膜及肌肉組織，暴露脛骨近端腫瘤包塊(如周圍軟組織及皮膚累及一并切除)。分離結扎腫瘤周圍血管，擺鋸切斷左脛骨上端合適長度(術前根據影像學檢查確定切除長度)，逐層分離腫瘤周圍組織，沿腫瘤包膜完整切下腫瘤組織。暴露股骨遠端，切除關節面軟骨，屈膝90°，安裝股骨遠端截骨導向器，進行股骨遠端截骨，修整截骨面，股骨遠端擴髓至合適大小。脛骨髓外定位脛骨力線，修整截骨殘端，擴髓至合適大小。大量生理鹽水及碘伏沖洗，滅菌用水泡洗傷口，準備骨水泥，依次安裝脛骨上端及股骨髁定制假體，清除多余骨水泥，置入墊片，復位膝關節?；顒酉リP節見膝關節活動范圍正常、穩定，未見畸形。松止血帶，止血，再次碘伏及生理鹽水沖洗，修補殘端髕韌帶及周圍肌腱，縫合周圍肌腱筋膜組織，放置傷口血漿引流，逐層縫合關閉傷口，彈力繃帶加壓包扎，術畢。術中所取標本送病理切片檢查。

1.4 術后處理 術后常規給予抗生素預防感染，引流管拔除后開始股四頭肌練習，術后1周后開始主動活動膝關節(如有膝關節髕韌帶重建，則應推遲功能鍛煉時間至術后3周)，3周后開始扶拐下地活動。同時請腫瘤科會診，根據患者不同腫瘤類型及分期情況給予患者術后不同化療方案及時間。

1.5 觀察指標 對患者術前、出院時及末次隨訪的美國特種外科醫院 (the hospital special surgery，HSS)評分、美國膝關節協會評分(American knee society knee score，KSS)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)變化情況進行評價，末次隨訪運用肌肉骨骼腫瘤協會評分(musculoskeletal tumor society system，MTSS)及影像學復查對患者術后恢復情況進行觀察和統計分析。其中MTSS評分分為6個評分部分：疼痛、肢體功能、滿意度、支具輔助、行走及步態，每個評分部分5分，總分30分，也可得分除以總分換算為百分數進行比較[8]。

2 結 果

本組10例隨訪時間3～68個月，平均(25.3±19.9)個月。手術時間(181.0±36.3)min，術中出血量(227.5±59.0)mL。術前、出院時及末次隨訪VAS、 HSS、KSS評分見表1。

表1 不同時間VAS、HSS、KSS評分比較分)

末次隨訪時MTSS評分為(23.10±2.33)分。本次研究中1例假體破壞翻修，2例術后全身轉移復發死亡，1例復發局部轉移截肢，其余情況良好，未見腫瘤復發及假體松動。

典型病例為一32歲女性患者，右膝疼痛2個月，發現包塊1個月。術前活檢穿刺提示惡性骨巨細胞瘤。完善相關術前輔助檢查，排除手術禁忌，患者行新軸心式腫瘤假體置換術。術后行抗感染等對癥治療，患者術后疼痛明顯減輕。2周傷口愈合后轉腫瘤科規律化療預防腫瘤復發，隨訪3年病情未見復發。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示患者股骨下端骨質破壞及囊性變 圖2 術前MRI示患者股骨下端骨質壞、腫瘤增生，腫瘤局限于股骨下端

圖3 術后1個月X線片示腫瘤假體位置良好，未見明顯松動 圖4 術后3年X線片示腫瘤假體位置良好，未見明顯假體松動及復發

3 討 論

3.1 治療原則 骨惡性腫瘤有較高的惡性度以及復發轉移率，對患者生命構成嚴重威脅，因此對骨惡性腫瘤采取完整廣泛切除已經取得共識[1，9-10]。截肢術雖可完整切除腫瘤，避免腫瘤復發，但卻嚴重影響患者生活質量與肢體功能，對患者及其家屬造成了嚴重的經濟和生活負擔[11-12]。隨著外科技術的進步和對腫瘤研究的進一步認識和發展，腫瘤的外科分期分型對不同腫瘤的治療與預后有巨大影響。目前廣泛腫瘤切除，自體、異體骨或腫瘤假體植入，配合術前及術后化療已取得巨大成果。該方案不僅可以切除腫瘤，同時也可保留患者肢體功能，提高了患者的術后生活質量[12]。

3.2 新定制軸心假體適應證 目前對于定制軸心腫瘤假體適應證基本為Enneking分型ⅡB及以下的惡性腫瘤，局部條件情況較好，無膝關節周圍重要肌肉、血管及神經累及[13]。部分骨破壞嚴重的良性腫瘤假體、身體條件良好且可有效干預的有遠處轉移的惡性骨腫瘤患者亦可選擇此方案，以期改善患者生活質量及肢體功能，但目前相關研究報道較少。置換肢體治療與傳統截肢術相比具有巨大優勢，假體置換后不僅可明顯改善患者的生活質量，術后可自由活動，同時可明顯減輕患者親屬對患者的生活護理負擔。

3.3 新軸心假體優勢 目前膝關節腫瘤假體主要分為三類：單軸鉸鏈假體、旋轉鉸鏈假體以及新軸心假體三種類型。單軸鉸鏈式假體僅允許有矢狀面上的屈伸活動，而不具有旋轉功能，因此適應性較差，目前已運用較少[13]。旋轉鉸鏈同單軸鉸鏈相同，均具有鉸鏈設計結構，但旋轉鉸鏈假體克服了單軸鉸鏈僅可在矢狀面活動的缺點，可有一定的旋轉活動功能，同時旋轉鉸鏈在股骨和脛骨之間增加了高分子聚乙烯襯墊，更符合膝關節的生物力學構成。但無論是單軸鉸鏈假體和旋轉鉸鏈假體均為鉸鏈式假體設計，主要構成為金屬結構，且不是仿生造型，且金屬假體過重會導致假體下沉等并發癥而導致假體失敗。同時其承重均主要位于鉸鏈軸上，股骨傳導的張力及剪切力均集中于鉸鏈、假體柄和骨水泥結構組件，從而導致假體松動、感染等術后并發癥。而新軸心式假體采用新軸心式“T”型連桿取代傳統鉸鏈設計，具有較好的屈曲及旋轉功能，同時增加了聚乙烯材質的股骨套和脛骨平臺墊，使得股骨髁凸關節面可直接與脛骨凹關節面接觸，增大了接觸面積，分散了來自股骨的應力及剪切力，具有較好的仿生結構，假體穩定較好[13]。

本次研究中也體現了新軸心式假體的良好術后功能，末次隨訪VAS評分較術前明顯下降，HSS評分、KSS評分較術前明顯提高，末次隨訪MTSS評分為(23.10±2.33)分，患者自身感覺良好。末次隨訪KSS評分相對HSS評分高，因KSS評分側重對于假體位置與術后疼痛緩解的評價，而HSS評分則比較側重膝關節功能評價，包含疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩定性等評價?；颊咝g后膝關節功能受到一定影響，故側重于評價膝關節功能的HSS評分相對KSS評分較低。當然MTSS評分在腫瘤假體置換術后運用亦較為廣泛，也是比較全面評價腫瘤假體置換術后功能的一種評分，本次研究中MTSS評分亦不高，故后期手術需要改進手術方案，解決肌肉、肌腱切除后的重建問題。

3.4 手術技巧 膝關節周圍肌肉及韌帶結構復雜，因此膝關節腫瘤假體置換具有相對較高手術要求。在本研究中，因腫瘤侵犯脛骨上段及股骨下段，因此在仔細完整切除腫瘤過程中不可避免需要切除部分肌腱組織，這些肌肉及肌腱組織對于正常膝關節生理功能具有十分重要的作用。故為提高患者術后肢體功能，在膝關節腫瘤假體置換后，術中應仔細重建切除的肌腱組織。股骨下端腫瘤可能切除大收肌及腓腸肌的肌肉附著點，脛骨上端可能切除半腱肌、半膜肌以及髕腱，此肌肉及肌腱組織切斷后均重建于周圍組織上，其中尤以髕韌帶重建最為重要，因此術中如有髕韌帶切除均需仔細重建。

3.5 輔助化療 術前及術后化療在惡性腫瘤骨破壞治療中亦占有重要的地位。術前化療不僅可以有效的殺滅腫瘤細胞和縮小腫瘤的范圍，也在后期外科切除中創造了有利的條件，尤其是對于化療比較敏感的惡性腫瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤[1-2]。術后化療也具有極其重要的作用，研究顯示術后化療能夠明顯提高患者術后5年生存率[6]。近年來隨著生物技術的發展，定向靶點治療亦在腫瘤治療中有一定作用[14]。Rutkowski等[15]研究發現地諾單抗對于不具手術切除條件的骨巨細胞瘤有較好的治療效果，為后期手術治療創造條件。同時研究也發現某些細胞因子及蛋白含量對于肌肉骨骼腫瘤患者預后有一定幫助[5]。在本次研究中2例復發死亡病例Enneking分期均為ⅡB期腫瘤，且均為肉瘤，1例為骨肉瘤，1例為軟骨肉瘤，2例死亡病例死亡時間分別為術后3個月與術后6個月，調查原因均為未按規定化療。因此，術前及術后規律的化療在骨腫瘤治療中具有重要作用，不可輕視。

3.6 結論與研究不足 通過本次研究發現個性化定制軸心式膝關節腫瘤假體對于膝關節周圍惡性腫瘤骨破壞是一個較好的保肢治療手段之一，但也應嚴格掌握手術適應證及手術原則，仔細完整切除腫瘤，配合術后化療控制腫瘤復發。同時本次研究也存在一些不足，納入樣本較小，隨訪時間短，同時假體置換后也存在一定膝關節功能問題。后期應納入更多樣本，改進手術方案，同時對不同Enneking分期腫瘤組間生存率進行比較分析。