全髖關節置換術采用髖臼橫韌帶作髖臼假體前傾定位的CT研究

趙秉誠，韋革韓，覃文報，余海龍，覃義淳，韋志盟，劉付勝華，韓春

(河池市第三人民醫院關節外科，廣西 河池 547000)

人工全髖關節置換(total hip arthroplasty，THA)術中髖臼假體定位不良會增加脫位率，假體撞擊，界面磨損，甚至需要進行翻修手術，髖臼假體的位置異常也會改變髖關節的生物力學，導致骨盆骨質溶解和髖臼假體移位。髖臼假體位置不佳的原因有很多，如顯露不充分，患者體型較大，導向器不準確，以及術中患者體位發生變化等。如何提高髖臼假體定位的準確性，目前主張在手術中參照解剖標志和患者特異性的形態。髖臼橫韌帶(transverse acetabular ligament，TAL)作為較為恒定的解剖標志，文獻[1～4]有較多報道證實其是THA術中髖臼假體前傾定位的理想參考標志。因此，我們選擇髖臼解剖學相對正常的初次全髖關節置換術患者，術前測量其前傾角，作為參考值，術中采取以髖臼橫韌帶作為解剖標志，從挫臼到安裝髖臼假體，直接或間接參照TAL指導假體前傾定位，進行髖臼假體前傾角度的植入，術后測量髖臼假體的前傾角，與參考值(術前解剖的前傾角)進行對比，探討該法在人工全髖關節置換術中的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年1月我院關節外科收治的髖關節疾病患者53例57髖進行初次THA術，其中CT掃描質量符合納入標準的有40例44髖，股骨頭壞死19例22髖(Ficat Ⅲ期8髖，Ficat Ⅳ期14髖)，股骨頸骨折17例18髖(4例陳舊性骨折；1例為雙側：左側陳舊性、右側新鮮骨折)，股骨頸骨折閉合復位空心螺釘內固定術后股骨頭壞死1例1髖，類風濕性關節炎患者1例1髖，髖骨性關節炎1例1髖，快速破壞性髖關節病1例1髖。男性29例，女性11例，年齡38～82歲，平均58.6歲；體重48～80 kg，平均59.9 kg，BMI 18～31.1 kg/m2，平均22.3 kg/m2。排除標準：a)髖臼發育不良；b)強直性脊柱炎；c)既往有髖關節嚴重創傷手術史以及翻修術等。

1.2 手術方法 患者取標準側臥位，患側向上，軀干長軸、骨盆平行于手術床防止骨盆屈曲，上身與骨盆均要良好固定，防止晃動。均選擇后外側入路，術中顯露TAL后通過直接參照或間接參照TAL進行髖臼挫磨及安裝臼杯。直接參照為充分顯露TAL，在安放髖臼假體的過程中，充分暴露使肉眼一直能看到TAL，使磨挫、髖臼假體開口平行于橫韌帶進行安放。間接參照為使用導向器確定TAL走向后在髖臼頂中央區安裝導向器部件，將導向器固定在髖臼頂上。該導向器有間接參照橫韌帶作用，在挫磨髖臼及安裝髖臼假體時，不再需要顯露橫韌帶，參照導向器進行挫磨及假體安放便可達到間接參照TAL的作用[5](見圖1～4)。

1.3 評估方法 術后1周～1年6個月分別行CT檢查，平均14個月，層厚間距均為5 mm，復診行CT檢查時，髖臼假體固定穩固，無松動。CT掃描質量術前和術后均符合數據采集標準的共有40例44髖。髖臼前傾角測量：前傾角為髖臼前后緣連線與雙側股骨頭前后徑的中點連線垂直線的外側夾角，方法為每個病例術前和術后，在PACS系統上測量髖臼前后緣連線與雙側股骨頭前后徑的中點連線形成的夾角，前傾角等于90°減該夾角，角度精確到0.01°，連續測量三個層面，然后取平均數(見圖5～6)。如雙側股骨頭均明顯破壞，水平線選擇雙側髖臼卵圓窩前后徑的中點連線(見圖7)。骨盆明顯傾斜，兩側髖關節的中心顯示明顯不在同一層面時，難以確定水平線的予以排除。

圖1 導向器的導向桿垂直于TAL固定安放 圖2 挫磨柄或假體安裝手柄平行于導向桿，同時取得外展40°的假體安放角度

圖3 使用導向器確定髖臼橫韌帶走向及其垂直方向 圖4 操作側面觀：挫磨柄平行于導向桿進行挫磨，取得外展40°臼杯挫磨角度

圖5 術前髖臼解剖前傾角測量示意 圖6 術后髖臼假體前傾角的測量示意 圖7 雙側股骨頭均明顯破壞，水平線選擇雙側髖臼卵圓窩前后徑的中點連線組

2 結 果

本組術后均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均14個月，術后切口均Ⅰ期愈合，均未發生髖關節脫位。術后總的髖臼假體前傾角度為(21.37±9.69)°，與術前(19.22±6.76)°比較，差異無統計學意義(P>0.05)。女性術后為(24.59±11.57)°，與術前的(23.54±8.13)°比較，差異無統計學意義(P>0.05)；男性術后(20.28±8.76)°，與術前(17.69±5.59)°比較，差異無統計學意義(P>0.05)。男性術前(17.69±5.59)°與女性術前(23.54±8.13)°比較，差異具有統計學意義(t=2.724，P<0.05，見表1)。

術前44個髖中，有37髖(84%)前傾角在Lewinnek提出的“安全區”范圍(15°±10°)內，其中女性有3髖(25%)大于25°，最大的角度達到44.77°，女性沒有小于5°，而男性則有1例(3%)小于5°，3髖(9%)大于25°(見表2)。

表1 不同性別手術前后的髖臼前傾角比較

表2 不同性別手術前后髖臼解剖前傾角度在Lewinneck安全范圍(15±10)°內、外的比較[例(%)]

3 討 論

在全髖關節置換中，髖臼假體定位不良會導致不少的并發癥[2，6-7]。而髖關節脫位是全髖關節置換術后嚴重而常見的并發癥之一，在當下的髖關節翻修病例中，脫位已躍居至第一位，成為髖關節最常見的翻修原因[8-9]。髖臼假體定位對術后脫位影響最重要，若位置不佳，就會減少髖臼杯對股骨頭的包容，增加髖臼假體邊緣的撞擊，加大術后脫位的概率[10]。因此，有關提高髖臼假體植入準確性的研究有較多的報道，用CT測量評估髖臼假體植入角度的準確性也得到了驗證[11-13]。本研究采用CT測量方法對全髖置換術術前髖臼解剖前傾角和術后髖臼假體前傾角進行了探討，以術前CT測量患者解剖的前傾角作為參考值，術中以髖臼橫韌帶作為恒定的解剖學標志，指導髖臼假體前傾角的植入，術后CT測量與術前解剖前傾角進行比較，以評估使用TAL定位法安放髖臼前傾角的準確性，并對影響髖臼前傾角安放的因素進行分析。

為了盡可能降低撞擊和脫位的風險，將髖臼假體準確安放在目標范圍內可以保證在假體發生撞擊前有最大范圍的活動度。在過去幾十年中，Lewinnek等[14]提出髖臼假體放置在“安全區”，即外展角(40±10)°、前傾角(15±10)°，一度被視作為髖臼假體放置的標準，并被廣泛應用于臨床。但是，“安全區”是一個較為寬泛的范圍，即使嚴格將臼杯安裝在“安全區”內，仍有發生關節脫位的風險。Abdel等[15]研究顯示，在9 784例初次接受THA的患者中，術后關節脫位發生率為2%(206/9 784)，其中58%(120/206)的關節脫位患者髖臼假體均位于Lewinnek“安全區”內，外展角為(40±8)°、前傾角為(15±9)°。由于不同個體髖臼解剖參數存在較大差異，故“安全區”與髖臼解剖位置并不完全匹配。Maruyama等[16]在建立正常半骨盆三維空間模型的基礎上，通過容積數據分析，發現髖臼的解剖定位與Lewinnek所述安裝髖臼假體的安全區不匹配，其測量的髖臼前傾角為(19.9±6)°(7°～42°)，女性(21.3±7.1)°明顯大于男性(18.5±5.8)°，這種解剖差異為女性脫位率較高提供了一種可能的推斷解釋。韓瑩瑩等[17]利用CT三維重建觀察髖臼形態，結果觀察到健康成人前傾角為(20.92±5.55)°。本研究術前測量髖臼自然的前傾角與Lewinnek所述髖臼假體的“安全區”也不匹配，為(19.22±6.76)°(2.48°～44.77°)，而女性為(23.54±8.13)°，明顯大于男性(17.69±5.59)°，差異有統計學意義。本組術前44個髖中，也只有37髖(84%)前傾角在Lewinnek提出的“安全區”范圍內，其中女性有3髖(25%)大于25°高限，最大的角度甚至達到44.77°，女性沒有小于5°低限，而男性則有1例(3%)小于5°低限，3髖(9%)大于25°高限。因此，我們認為髖臼解剖定位與Lewinnek所述安裝髖臼假體的安全區也不匹配。

目前研究認為，安裝髖臼假體時經解剖標志確定個體化的患者特異性目標區域，可獲得很低的脫位率。因而主張在手術中參照解剖標志和患者特異性的形態定位髖臼假體安放，可能保證髖臼假體定位的準確性。髖臼橫韌帶作為較為恒定的解剖標記，不少文獻觀察到其是THA術中髖臼假體前傾定位的理想參考標志[1-4，24]。TAL位置明顯且恒定，不受骨盆體位變化、髖臼緣退變增生等因素的影響。Archbold等[25]以髖臼橫韌帶作為解剖標志指導術中髖臼假體植入，術后獲得了較低的髖關節脫位率(0.6%)。Meftah等[26]在完成的78例THA中，將臼杯平行并置于橫韌帶上方進行安放，分別取得平均前傾角(17.9±4.7)°及平均外展角(41.7±3.8)°理想效果，78例中有96%的前傾角和100%的外展角在安全范圍內。Beverland報道[2]參照TAL走向來安放髖臼假體的1 000例初次THA術后，脫位率從3.7%降到了1%，但其對于外展角的安放并沒有參照幫助。因此，我們利用髖臼橫韌帶對髖臼假體進行前傾定位，術后未出現髖關節脫位的并發癥，CT結果顯示，術后前傾角為(21.37±9.69)°，與術前(19.22±6.76)°比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后前傾角值較接近于術前髖臼自然的前傾角度。

應用常規的技術、按照常規的方法進行關節置換，要想把髖臼杯假體完全放置在目標區域內是很不容易的，對臨床醫生的手術技術要求很高，而且髖臼杯錯位的發生率也非常高，據研究[18，27]，髖臼杯錯位發生率可高達62%～78%。導致髖臼假體位置不佳的原因有顯露不充分[28]、患者體型較大、導向器不準確以及術中患者體位發生變化等。筆者在參照TAL置入髖臼假體的過程中，也發現存在些問題：在臼杯置入后，肉眼觀相對于TAL，有5例假體明顯過度前傾，1例后傾，髖臼假體下緣與TAL不平行，術中雖然已發現，但評估認為置入髖臼角度在可接受范圍，考慮到如拔出重新安放會影響假體的初始張力，而不予以調整，術后也發現這些病例的假體前傾角與術前解剖前傾角相比，也相應的變大或變小，不在Lewinnek提出的“安全區”范圍內。從本研究結果來看，本組術后假體前傾角僅有24髖(54.5%)在Lewinnek提出的“安全區”范圍內，相對于術前84%有下降，究其原因可能與這6例假體前傾與TAL不平行有關。導致髖臼假體置入后下緣與TAL不平行的原因，分析跟以下因素有關：在使用髖臼拉鉤以及挫磨髖臼時可能會引起骨盆傾斜、旋轉，其會干擾髖臼假體置入，在置入假體過程中，假體覆蓋了髖臼口，安裝手柄亦遮擋視野，有時根本無法看見TAL，從而無法實時監控、準確判斷TAL走向，在置入髖臼假體過程中，假體安裝手柄亦容易有擺動，導致假體“坐實”前，某個部位先嵌入導致假體角度不理想。本研究發現，通過使用自制導向器作改良TAL定向法進行髖臼假體安放后，很容易及時發現以上問題并及時糾正，使用導向器后不再發生髖臼假體不平行于TAL的情況發生。術中導向器固定在髖臼頂部后，其與髖臼連為一體，能夠有效避免骨盆傾斜旋轉的干擾，另外，助手也可以同時監控證實角度是否準確，從而提高假體植入角度的精確性[29]，確保假體植入后與TAL平行。

參照TAL定位法植入髖臼假體，操作簡單，精確性和重復性強，無需廣泛暴露，對于髖臼解剖學相對正常的初次全髖關節置換術，提供了可靠的參考價值。我們認為TAL是髖臼假體前傾定位較可靠的解剖參考標志。

由于TAL有存在變異或難以辨認[2，24]的可能，會對定位產生影響，因此，參照橫韌帶作為前傾定位，較適用于髖臼解剖學相對正常的初次全髖關節置換者。手術中應注意，如橫韌帶周圍存在嚴重的軟組織黏連、髖臼周圍較多骨贅等解剖標識難以暴露的，或者髖臼橫韌帶缺如的患者，就不應該刻意作為參照，此時，應按傳統方法進行髖臼定位作為補救措施。因此，術前應行CT檢查，初步了解髖臼前傾情況，選擇好病例十分必要。不足之處是本研究病例數偏少，男女分布不均，尤其是女性病例只有12髖，而53例(57髖)中，對于骨盆明顯傾斜，CT掃描兩側髖關節的中心顯示不在同一層面，難以確定水平線，只能予以排除，CT掃描質量符合數據采集標準的僅有40例44髖，符合率偏低，有待深入探討。