顱骨牽引復位配合前路減壓融合治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖

沈哲，郭偉壯，楊欣建

(深圳市第二人民醫院脊柱外科，廣東 深圳 518035)

頸椎解剖結構的特點決定了頸椎在受到屈曲暴力時極易發生骨折脫位，而骨折位置通常是第4至第5頸及第6～7椎的間隙，同時多伴有頸髓損傷，尤其是機體伴有關節突絞鎖時，病情極為嚴重，需及時采用安全有效的方式進行治療[1]。患者發生下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖時通常表現為頸部疼痛，肌肉痙攣，無法正常活動，同時由于常對脊髓產生影響，導致癱瘓率極高[2]。發生頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖的患者骨性結構及軟組織結構通常受到嚴重毀損，就治療而言相對比較困難，針對該病癥的治療方案包含手術進行復位、牽引復位、手法復位等，其目的主要是盡快解除脊髓壓迫及關節突絞鎖，恢復椎體的正常序列，同時重建頸椎的穩定性，但在臨床治療中對于治療方案及手術方案的選擇仍然有一定爭議[3]。相關研究顯示，機體脊柱中前柱承擔了大部分功能，而頸椎的骨折脫位主要是前中柱結構發生損傷，故在手術時選擇前路具有較大優勢[4]。目前顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合治療方案與前路撐開撬撥復位固定治療方案均被臨床應用，但兩種方式的效果比較報道較少，我院通過對下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者采用上述治療方式進行治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年7月至2016年6月收治的68例下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者的資料。納入標準：a)符合下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖診斷標準；b)術前經常規X線、CT及MRI檢查，MRI檢查結果顯示機體受傷處脊髓前后方均受壓，且單間隙的椎間盤突出、損傷，X線及CT檢查結果主要表現為頸椎關節突跳躍及序列不穩；c)機體頸部無法正常活動；d)患者屬于新鮮骨折[5]。排除標準：a)患者脊柱有其他疾病；b)患者患有嚴重代謝性疾病、惡性腫瘤等無法進行手術；c)患者具有心、腦、腎等嚴重原發性疾病；d)臨床資料不全[6]。將所有患者按手術方式分為觀察組和對照組，各34例。觀察組男21例，女13例；年齡17～64歲，平均(38.53±8.44)歲；受傷至來院就診時間為7～13 h，平均(9.15±1.38)h；病因：運動致傷4例，摔倒傷7例，交通事故傷12例，高出墜落傷8例，重物砸傷3例；骨折部位：C3～46例，C4～59例，C5～614例，C6～75例。對照組男19例，女15例；年齡17～66歲，平均(37.73±9.04)歲；受傷至來院就診時間6～14 h，平均(8.63±1.78)h；病因：運動傷5例，摔倒傷6例，交通事故傷14例，高出墜落傷7例，重物砸傷2例；骨折部位：C3～47例，C4～58例，C5～613例，C6～76例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合方式進行治療。本組中傷后8 h內到醫院就診的患者先給予激素甲潑尼龍琥珀酸鉀進行沖擊治療。術前給予常規顱骨牽引，牽引質量最大為9 kg，未獲得滿意復位時，轉為全麻下牽引，復位之后給予手術。麻醉方式采用氣管內插管全身麻醉，然后行手法牽引，使患者頸部輕度屈曲10°～15°，單側小關節突絞鎖患者在進行牽引后朝絞鎖側旋轉，待透視滿意，則頭頸部呈中立位稍過伸10°～15°，雙側小關節突絞鎖患者將下位椎體稍微朝前，同時頭部在牽引條件下向后約10°，便可復位。手術方式：在患者頸前路的右側行橫或斜切口，將頸闊肌切斷并止血，在頸闊肌的深面將頸內臟鞘和頸動脈鞘進行分離，然后用拉鉤將其牽開。若患者椎間盤突出或小骨折片掉入椎管，則采用頸椎前路椎體撐開器將上下位椎體撐開，然后進行復位和椎管減壓；對于絞鎖合并椎間盤突出的患者，待復位后采用Cage椎間融合鈦板內固定術進行治療；對于絞鎖合并骨折的患者，待復位后采用損傷節段椎體次全切鈦網植入植骨融合鈦板內固定術進行治療。術后1～2 d拔掉手術切口引流管或引流片，所有患者術后給予抗生素24 h、營養神經、脫水藥物及激素等治療4～5 d，同時給予3 d霧化吸入治療，1周后，給予患者高壓氧、電針等康復治療。出院后囑咐患者繼續頸托固定3個月，并囑咐不全癱患者加強功能鍛煉。

對照組采用前路撐開撬撥復位固定方式進行治療。本組患者術前清醒狀態時經鼻插管，同時給予頸圍制動和固定頸部，不進行顱骨牽引。手術時，先于頸前右側行斜切口，通過胸鎖乳突肌內緣、血管鞘和氣管、食管之間達到椎體，然后將牽開器放在脫位椎體相鄰椎體的正中位置，張力調整為略將其撐開，切除椎間盤，使其硬膜露出，同時探查上下椎體后部椎管內有無碎片。將骨膜剝離子放置在脫位的一側，采用杠桿原理將脫位部位進行復位。復位脫位椎體后將后縱韌帶和椎間盤的組織進行徹底清除，然后給予帶鎖鈦板和融合器進行固定，完成后經C型臂X線機確認。術后治療與觀察組相同。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術中出血量及手術用時。治療前及治療后1年時，采用美國脊髓損傷協會(American spinal injury association，ASIA)評分中的運動功能和感覺功能評估，運動功能評估總分100分，評估分值越高代表運動功能恢復越好，感覺功能總分224分，評估分值越高代表恢復越好；術后1個月內，記錄并分析術后并發癥情況；治療前及治療后1年時，脊髓神經功能采用ASIA分級，分為A～E級，A級代表完全性損害，E級代表運動及感覺功能完全正常。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組手術用時及術中出血量明顯低于對照組(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者治療前后ASIA評分比較 治療前，運動功能及感覺功能評分均無明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者運動功能及感覺功能評分均顯著高于對照組(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者治療前后ASIA評分比較分)

2.3 兩組患者術后并發癥比較 經隨訪調查，觀察組患者并發癥總發生率14.71%(5/34)明顯低于對照組41.18%(14/34)，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療前后ASIA分級情況比較 經治療，兩組患者脊髓神經功能ASIA分級均提高1～3級。觀察組患者術前A級8例，B級12例，C級14例；術后A級4例，B級8例，C級9例，D級8例，E級5例。對照組術前A級9例，B級13例，C級12例；術后A級5例，B級9例，C級9例，D級7例，E級4例。

2.5 典型病例 28歲男性患者，高處墜落傷，就診時神志清醒，頸部出現疼痛，行左右搖動、前屈、后伸等活動均受到限制，雙上肢肌力為1級，肌張力可，雙上肢麻木且活動受限，余肢未見異常。診斷結果：Allen-Ferguson Ⅲ度C6～7骨折脫位，雙側小關節突絞鎖，未見明顯骨髓形態及信號異常。行顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合方案治療，患者術后12個月復查結果顯示內固定位置同術后，無移位、松動、斷裂等不良現象，脊髓損傷從B級轉為D級，效果良好(見圖1～3)。

圖1 術前正側位X線片示Allen-FergusonⅢ度C6～7骨折脫位，雙側小關節突絞鎖

圖2 術前CT及MRI未見明顯骨髓形態及信號異常

圖3 術后正側位X線片示骨折脫位改善，鈦網、鈦板位置穩定

3 討 論

下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖的病發率較高，據調查，該病癥占頸椎損傷的50%[7]。當機體發生下頸椎骨折時，相應水平脊髓和神經根受壓，而其致病原因除了受到損傷的瞬間對脊髓產生沖擊外，還包含脊髓本身及其前后方的致壓物，脊髓前方多為椎間盤組織、游離骨塊等，后方多為韌帶復合體損傷等，且脊髓自身受到損傷而發生反應性水腫通常會使損傷平面上移，使病情加重[8]。患者臨床表現主要是頸部功能障礙、疼痛、神經功能障礙、生理前凸改變等，嚴重者易發生癱瘓，對患者的生活造成極大影響，故對該病癥的治療采用盡早盡快復位，脊髓減壓同時植骨內固定的原則[9]。骨折脫位Ⅱ度及以上的患者基本伴有韌帶損傷，行保守治療獲得復位的患者僅為22%，且復位后也容易再度脫位，椎體不穩，而手術減壓復位可獲得脊椎穩定性，同時有效避免因頸椎不穩等造成的繼發性神經損傷，故對于下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者，需采用手術治療[10]。

目前，對于下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者的手術入路有前路、后路和前后聯合入路三種方式，但臨床應用中并未取得共識[11]。Kleinhenz等[12]認為單純的后路手術復位雖生物力學穩定性較強，可有效糾正關節突脫位，恢復機體頸椎生理曲度，不干擾椎管，不加重椎動脈、脊髓損傷，但該入路方式難達到理想的椎間高度重建，且手術創傷較大，需融合的范圍較廣，導致頸部活動的范圍受到限制，且術中無法將前方致壓物有效清除，減壓效果較弱，復位過程中，極有可能因前方碎骨片、髓核等進入椎管而加重脊髓損傷。劉勇等[13-14]認為前后聯合入路雖具有非常強的力學穩定性，可實現前后路減壓，直視下后路解除絞鎖，恢復頸椎序列，使脊柱得以復位和固定，但手術相對復雜、用時較長，且創傷面大，體位上需在麻醉情況下翻動患者，該治療方式在手術難度、風險和術后的康復中難度均較高，故前后聯合入路在椎板骨折或合并后結構發生非常嚴重的撕裂情況時可進行實施。相關研究表明，脊柱的前柱傳導著脊柱軸向載荷的80%，而頸椎骨折脫位通常是前中柱結構損傷，因此對于下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者采用前路手術可得到更好的療效[15]。本次研究中，兩組患者均采用前路手術方式治療，療效均較為顯著，脊髓神經功能ASIA分級均提高1～3級。我們分析該結果與手術入路方式關系較大，通過前路手術，可直接將前方脊髓的破裂髓核有效切除，對于體位改變較少，避免二次對脊髓產生損傷，手術簡單，創傷小，融合節段少，可有效達到椎間融合和恢復脊柱序列，且更加符合脊柱穩定的原則和生物學特點，具有更高的融合率。

對下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖患者采用顱骨牽引復位配合前路減壓融合治療和前路撐開撬撥復位治療已被廣泛應用，但有學者認為顱骨牽引復位配合前路減壓融合治療方式可更少的損傷脊髓神經，效果更好[16]。顱骨牽引復位配合前路減壓融合治療方式采用的是全麻下復位，前路撐開撬撥復位治療采用清醒狀態下進行[17]。有研究認為在清醒的狀態下，可通過患者的癥狀、特征等對其系統神經功能進行判定，但我們認為患者清醒時，進行治療會造成其內心恐懼、緊張，從而造成小質量難以復位，而加大質量會使脊髓神經功能有受到損傷的風險，同時還需要醫護人員密切觀察其體征及動態拍攝患者正側位頸椎X線，不僅消耗大量人力，還會對患者帶來更大的傷害，耗時更長，對脊髓神經的恢復具有一定影響；全麻下復位可在患者完全放松的狀態下操作，較小質量的牽引配合手法復位便可復位，難度更小，危險性更低[18]。相關研究認為，前路撐開撬撥復位治療方案的操作重點是縱向撐開的距離，雖然理論上任何關節突絞鎖都可以在足夠撐開距離的環境下復位，但臨床上還需考慮脊髓是否有因牽拉、壓迫造成的損傷，頸髓因牽拉過度而受傷一旦發生，后果極為嚴重，且椎間撐開的高度增加則會造成脊髓受壓迫的傷害增加，而顱骨牽引復位治療方式操作簡單安全，麻醉下復位，肌肉放松可靠，術者只需要熟練掌握操作要領，便可有效降低危險性[19-20]。本研究中，采用顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合進行治療的患者手術情況及術后ASIA評估情況均優于采用前路撐開撬撥復位治療患者，該結果與上述觀點一致。

綜上所述，顱骨牽引復位配合頸前路減壓融合方案治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖與前路撐開撬撥復位固定治療方案相比效果更加顯著，且可有效解除關節突絞鎖，恢復脊髓功能，同時有效避免醫源性脊髓損傷的發生，提升機體神經功能，值得推廣應用。