微創(chuàng)喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效對比

徐杰，馬振華，徐邁

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271000；2.山東省青島市市立醫(yī)院骨科，山東 青島 266071)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較常見，占肩部損傷的12%[1]。Rockwood依據(jù)損傷程度將其分為6型，其中Ⅲ～Ⅵ型喙鎖韌帶斷裂，存在水平和垂直雙向不穩(wěn)定，需進行手術(shù)治療[2]。目前常用的手術(shù)方式主要是鎖骨鉤鋼板和關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建。鎖骨鉤鋼板的設(shè)計符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點和生物力學(xué)特性，目前已被廣泛應(yīng)用，但近來不少報道揭示該固定方式存在很多問題[3]。近年來，在關(guān)節(jié)鏡下對喙鎖韌帶進行解剖重建的報道[4-5]較多，而微創(chuàng)喙鎖韌帶重建相較于關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)周期更短、操作更簡單。本文通過回顧性研究，分析并對比2013年1月至2015年6月我院微創(chuàng)喙鎖韌帶重建和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)式治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)受傷時間2周內(nèi)；b)經(jīng)X線檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，RockwoodⅢ型及以上；c)排除鎖骨、肩峰及肱骨近端骨折，關(guān)節(jié)畸形和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等患者。

本研究共納入我院2013年1月至2015年6月收治的60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中男性42例，女性18例；年齡25～50歲，平均38.2歲。受傷至手術(shù)時間3～14 d，平均5.6 d，均為單側(cè)急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Rockwood分型，Ⅲ型35例，Ⅳ型15例，Ⅴ型10例。

將60例患者分為觀察組與對照組各30例，術(shù)前拍攝X線片并測量喙鎖間距和肩鎖間距。兩組在性別、年齡、受傷時間、Rockwood分型等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均在全麻下進行，均取“沙灘椅”位，通過觸摸并標記鎖骨、喙突的體表位置。觀察組采用微創(chuàng)喙鎖韌帶重建，對照組采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)式。

1.2.1 觀察組 取喙突表面2.5 cm縱行切口，松解喙突內(nèi)、外、上、下各面，充分暴露喙突基底部，然后分別取距鎖骨外緣1.5 cm和3.5 cm，鎖骨表面1 cm作橫行切口，分別以直徑2.5 mm克氏針在鎖骨上鉆孔，依次穿入可吸收縫線，并繞過喙突基底部，可吸收縫線過線后分別拉入2根Orthocord線，依次在鎖骨上表面打結(jié)、固定，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。

1.2.2 對照組 取鎖骨表面橫行切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰、喙突及斷裂的喙鎖韌帶，清理關(guān)節(jié)腔，分離鎖骨遠端與肩峰后間隙，預(yù)彎鎖骨鉤鋼板，將鋼板的鉤狀部分插至肩峰下，螺釘固定鋼板。修補喙鎖韌帶后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉 兩組患者術(shù)中及術(shù)后72 h常規(guī)使用抗生素，回病房后切口局部冷敷，患肢抱枕固定6周，6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)以被動活動為主，6周后逐漸進行主動活動。定期來院復(fù)查，并進行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.4 療效評定標準 術(shù)前及術(shù)后12個月隨訪時采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Karlsson療效分級標準和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分[6]，對患者術(shù)后功能及療效進行評估；術(shù)后12個月復(fù)查X線片，對肩鎖間距和喙鎖間距進行測量；統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗，P<0.05表示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間均為12個月。術(shù)后切口均為I期愈合，未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。觀察組有1例于3個月隨訪時見肩鎖關(guān)節(jié)活動略受限，通過加強功能康復(fù)鍛煉于6個月隨訪時恢復(fù)。對照組有3例于5個月隨訪時見肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，此3例患者均給予鎖骨鉤鋼板取出以及對癥處理，其中1例出現(xiàn)肩峰下骨溶解，給予內(nèi)固定物取出；1例出現(xiàn)鎖骨近端骨折，給予鎖骨帶固定6周；1例出現(xiàn)內(nèi)固定物松動，保守治療，避免患肩劇烈活動。對于出現(xiàn)不同并發(fā)癥的患者所采取的對癥治療措施均取得了不同程度的效果(見表2)。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)中出血量(25.5±10.3)mL，顯著少于對照組的(105.3±30.5)mL(P<0.05)；兩組手術(shù)時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后12個月肩鎖間距和喙鎖間距比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。術(shù)后12個月評定肩關(guān)節(jié)功能，觀察組Constant-Murley評分分值(92.1±10.2)分，Karlsson療效優(yōu)良率為94.3%，均顯著高于對照組的(80.1±8.4)分和75.6%(P<0.05)；兩組術(shù)后12個月VAS評分分值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪復(fù)查X線片，兩組無鎖骨或喙突骨折病例。至末次隨訪，兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位或半脫位。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后12個月喙鎖間距及肩鎖間距比較

觀察組典型病例為一42歲男性患者，于2015年1月5日因“右肩部疼痛、活動受限1周”入院。入院診斷：右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型)。于1月6日行微創(chuàng)喙鎖韌帶重建術(shù)。術(shù)后復(fù)位滿意，切口愈合良好，未見紅腫、滲出，早期便可行被動康復(fù)鍛煉，至末次隨訪，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未見再脫位、骨折等相關(guān)并發(fā)癥，患者滿意(見圖1～3)。對照組典型病例為一34歲男性患者，于2014年10月11日因“右肩部疼痛、活動受限1 d”入院。入院診斷：右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型)。于當日行右肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后復(fù)位滿意，術(shù)后切口愈合良好，未見紅腫、滲出。行右肩關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉時感右肩疼痛，囑口服止痛藥物，減少康復(fù)訓(xùn)練量，若疼痛嚴重，暫緩康復(fù)訓(xùn)練，待疼痛減輕或者消失時，逐漸恢復(fù)康復(fù)訓(xùn)練。至末次隨訪，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可，未見再脫位、骨折等相關(guān)并發(fā)癥(見圖4～6)。

圖1 術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型) 圖2 術(shù)后X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，位置滿意 圖3 對側(cè)X線片未見明顯異常

圖4 術(shù)前X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ型) 圖5 術(shù)后X線片示鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后，位置滿意 圖6 對側(cè)X線片未見明顯異常

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是上肢運動的支點，在肩胛帶功能和動力學(xué)上占有重要位置，是上肢外展、上舉不可缺少的關(guān)節(jié)之一，同時參與肩關(guān)節(jié)的前屈和后伸運動。由于肩鎖關(guān)節(jié)位于皮下，脫位后易被看出局部高起，雙側(cè)對比較明顯，可有局部疼痛、腫脹及壓痛；傷肢外展或上舉均較困難，前屈和后伸運動也受限，局部疼痛加劇，檢查時肩鎖關(guān)節(jié)處可摸到一個凹陷，可摸到肩鎖關(guān)節(jié)松動。肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般都存在暴力導(dǎo)致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶斷裂現(xiàn)象，從而破壞肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]，而喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，承擔(dān)肩鎖關(guān)節(jié)85%的穩(wěn)定功能[8]。喙鎖韌帶一旦發(fā)生斷裂，將嚴重影響上肢功能[9]。因此，臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要在于恢復(fù)喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐狀韌帶)的正常結(jié)構(gòu)。Weaver等[10]報道喙鎖固定與韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療具有手術(shù)操作簡單、固定牢靠、利于早期功能鍛煉等優(yōu)點[11]，并且治療后患者肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動度，便于早期微動[12]，但近來不少報道揭示該固定方式存在很多問題[13]，例如脫鉤、肩峰撞擊、應(yīng)力性骨折、復(fù)發(fā)性脫位等，并且鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)式作為開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后并發(fā)癥多。對照組3例術(shù)后5個月仍然存在疼痛的主要原因是鎖骨鉤鋼板在肩峰下有一定的活動度，與軟骨面摩擦而產(chǎn)生疼痛，或肩峰下出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致疼痛。肩關(guān)節(jié)疼痛為鎖骨鉤鋼板常見術(shù)后并發(fā)癥，有研究[14]認為該并發(fā)癥與肩峰下撞擊癥有關(guān)。1例術(shù)后3個月出現(xiàn)肩峰下骨溶解，鎖骨鉤尖端在肩峰下形成點狀接觸，此接觸點為應(yīng)力作用點，早期持續(xù)上抬肩峰的壓力可導(dǎo)致局部骨質(zhì)吸收，隨著肩關(guān)節(jié)活動范圍的增大，鎖骨鉤尖端在肩峰下的滑動可造成更大范圍的骨磨損；1例術(shù)后6個月出現(xiàn)鎖骨近端骨折，在進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時，應(yīng)力沿鋼板向鎖骨近端移動，在近端產(chǎn)生應(yīng)力集中，特別是上肢上舉>90°時應(yīng)力較大，該部位應(yīng)力骨折一般移位不明顯，可保守治療；1例術(shù)后2個月出現(xiàn)內(nèi)固定物松動，鋼板過度下壓或過早過量的功能鍛煉均可導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動。有研究[15]顯示肩峰下骨溶解、鎖骨近端骨折、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥的發(fā)生與鎖骨鉤鋼板的作用特點有關(guān)。對比鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果，會發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)喙鎖韌帶重建具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物、費用低等優(yōu)勢，而且術(shù)后的力學(xué)強度并不亞于鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)式，可使患者早期恢復(fù)日常生活，更值得臨床推廣。

目前，微創(chuàng)喙鎖韌帶重建和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)式均在使用。為此我們進行了這兩種手術(shù)方法臨床療效的對照研究，結(jié)果表明，兩種手術(shù)方法均能使肩鎖關(guān)節(jié)達到良好復(fù)位，但術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分和Karlsson療效優(yōu)良率具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，觀察組在改善肩部疼痛和活動范圍方面優(yōu)于對照組，并且微創(chuàng)喙鎖韌帶重建創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少，更易被患者接受。

本研究的缺陷：a)因為手術(shù)是由不同醫(yī)生操作的，不能排除技術(shù)上帶來的誤差。b)樣本量較少，需要增加樣本量來提高統(tǒng)計學(xué)上的可信度。c)隨訪時間過短，均為1年，不能觀察到長期的臨床結(jié)果。

綜上所述，微創(chuàng)喙鎖韌帶重建治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物、費用低等優(yōu)點，與鎖骨鉤鋼板相比具有明顯的臨床優(yōu)勢。