兩種不同內固定治療橈骨莖突骨折的臨床療效分析

雷芳，唐明

(石家莊市第一醫院骨一科，河北 石家莊 050011)

橈骨莖突骨折是橈骨遠端骨折的一種類型，骨折累及橈尺骨遠端的橈側柱，同所有橈骨遠端關節內骨折的治療目的一樣，對舟狀骨關節面進行解剖復位，埋頭空心加壓螺釘或橈側支撐鎖定鋼板對于骨折穩定的固定是必要的。目前對此種骨折的治療尚未形成統一的規范，尚存爭議。為此自2012年6月至2016年1月，我科對55例橈骨莖突骨折的患者，應用經皮埋頭空心加壓螺釘內固定與切開復位橈側支撐鋼板內固定進行治療并將結果進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入橈骨莖突骨折患者共55例，均為閉合性腕關節損傷。所有患者術前需拍攝腕關節的正、側位X線及CT片，觀察患者橈骨莖突骨折塊的下陷和向橈側移位情況，腕關節面塌陷、錯位情況，測量橈骨莖突長度、橈骨尺偏角及橈骨掌傾角度。

空心加壓螺釘組共28例，其中男14例，女14例；年齡(46.2±15.0)歲。致傷原因：摔傷20例，車禍傷8例；骨折類型按照AO分型，其中23B1.1型9例，23B1.2型18例，23B2.2型1例。

支撐鋼板內固定組共27例，其中男14例，女13例；年齡(45.1±14.1)歲。致傷原因：摔傷19例，車禍傷8例；骨折類型按照AO分型，其中23B1.1型7例，23B1.2型19例，23B2.2型1例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術步驟 兩種固定方法均可選用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，麻醉滿意后取仰臥位，將患肢外展90°置于側方手術臺并應用氣囊止血帶止血。

經皮埋頭空心加壓螺釘內固定的手術方法：首先采取閉合手法復位，患肢充分牽引后適當尺偏腕關節，利用腕關節囊牽拉復位橈骨莖突長度與尺偏角。適當屈曲腕關節復位橈骨掌傾角。C型臂透視下骨折復位標準為：橈骨莖突長度、尺偏角與掌傾角恢復，腕關節面移位小于1 mm。可維持此位置牽引，于莖突處為進針點，應用直徑1.0 mm導針自橈骨莖突至骨折近端穿入，第1枚導針位置為平行橈腕關節面下2～3 mm，支撐腕關節面復位。第2枚導針位于第1枚導針近端平行或交叉置入。導針臨時固定，透視下正側位檢查腕關節面復位情況，并確認導針未進入腕關節及下尺橈關節，再測量長度，切開皮膚，血管鉗分離皮下應用空心鉆套筒以保護橈神經淺支、拇長展及拇短伸肌腱，進行空心釘入口處擴髓，順導針擰入3.0 mm系列埋頭空心加壓螺釘，尾端于橈骨皮質下2 mm，防止退釘及釘尾對橈側肌腱及神經的激惹。如關節面復位不良，移位大于1 mm，可應用直徑1.5 mm克氏針經皮撬撥復位后置入導針。2枚螺釘固定防止骨折旋轉移位，并對橈骨莖突斷端形成更好的加壓作用，術中應盡量避免調整螺釘位置，以免造成橈骨莖突再骨折。

切開復位橈側支撐鋼板內固定的手術方法：術中取橈背側切口長約4 cm，緊貼腕關節背側伸肌腱第1鞘管，切開鞘管的近端，遠端保留1 cm完整鞘管，將皮膚及皮下組織向橈側翻開，顯露橈骨莖突骨折斷端，斷端間影響橈骨莖突復位的小骨折片要予以清除。如骨折片較大，影響腕關節面完整性應保留，牽引尺偏腕關節復位橈骨莖突，可檢查橈骨橈背側面有無臺階判斷橈骨莖突復位情況，復位骨折后應用直徑1.0 mm克氏針臨時固定莖突骨質塊，在拇外展拇短伸肌腱近端的深面及橈骨莖突的橈側放置鋼板，透視滿意后分別擰入直徑2.4 mm螺釘固定。也可結合克式針固定的方法。

C型臂下再次檢查內固定位置、螺釘長度及腕關節背伸、掌屈及尺偏、橈偏活動度及骨折斷端的穩定程度，滿意后止血、全層縫合皮膚切口。

1.2.2 康復鍛煉方法 所有病例術后均需佩戴腕關節支具1周。抬高患肢并鼓勵患者進行肘、肩關節的主被動功能鍛煉，從術后第1天依據患者疼痛耐受情況進行，可給予口服非甾體藥物止痛治療。術后1周去除支具開始手指、腕關節主動屈伸及腕關節旋轉鍛煉，術后3周逐漸進行腕關節被動屈伸及旋轉功能鍛煉，術后6周行腕關節X線檢查，根據骨折愈合情況逐步恢復腕關節負重，術后第12周逐步恢復日常活動。

1.3 隨訪及腕關節評價方法 患者術后次日，6周、12周、術后6個月、1年及末次隨訪時，攝腕關節正側位X線片查看內固定位置、判斷骨折愈合情況。末次隨訪行腕關節CT檢查，進一步觀察內固定位置、腕關節面復位情況及有無創傷性關節炎。末次隨訪采用改良Green和O'Brein評分標準評價每位患者的腕關節功能恢復情況。此標準總分為100分，腕關節疼痛、功能狀態、腕關節活動度及手指握力四方面各25分。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，對兩種手術方式的手術時間、住院日、術中出血量、腕關節功能評分連續變量進行比較，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者住院與手術情況 術前兩組患者一般資料(年齡、性別、受傷原因)差異不顯著。如表1所示，閉合復位無頭空心螺釘內固定組與切開復位橈側支撐鎖定鋼板內固定組的手術時間分別為(121.0±11.6)min和(149.9±9.8)min，住院日分別為(6.8±1.9)d和(10.8±2.1)d，術中出血量分別為(40.3±11.7)mL和(133.6±12.8)mL，兩組比較前者明顯優于后者。

2.2 X線片及CT檢查結果 術后拍攝腕關節正側位X線片測量橈骨掌傾角為9°～16°，橈骨尺偏角為18°～32°，橈骨莖突長度為12～19 mm，腕關節面移位小于1 mm。橈骨莖突骨折愈合時間平均8周。末次隨訪患者X線片及腕關節CT無骨折不愈合，較術后X線片比較無骨折再次移位及腕關節創傷性關節炎表現。

2.3 腕關節功能評定 如表1所示，末次隨訪時兩組腕關節功能根據改良Green和O'Brein評分標準評定為(84.4.±4.5)分和(82.6±4.9)分。兩組比較差異無統計學意義，說明對于橈骨莖突骨折，埋頭空心加壓螺釘也能提供較高的支撐強度，兩組治療方案的療效和對患者生活質量的影響相似。

表1 兩種方法治療橈骨莖突骨折的臨床效果比較

2.4 術后并發癥發生情況 本研究中1例橈側支撐鋼板內固定患者出現肌腱黏連，腕關節活動稍受限，術后1年取出內固定物并行肌腱松解后癥狀緩解，其原因分析為橈側支撐鋼板置于腕關節背側第1、2鞘管之間，解剖關系上與拇外展拇短伸肌腱臨近，術后傷口滲出易造成肌腱黏連，術中應減少軟組織牽拉，術后應加強功能鍛煉以避免出現該情況。

2.5 典型病例 45歲男性患者，主因摔傷致左腕腫脹、疼痛，屈伸活動受限約2 h入院。入院行左腕關節正側位X線片示左橈骨莖突骨折、移位。急診于臂叢阻滯麻醉下行左橈骨遠端骨折閉合復位內固定術，術后腕關節屈伸及旋轉功能恢復良好(見圖1～2)。典型病例二為55歲女性患者，主因摔傷致右腕關節疼痛、屈伸活動受限約1d入院。術前腕關節X線片示右橈骨莖突骨折，莖突橈側移位。給予消腫治療3d后行右橈骨遠端骨折切開復位內固定術，術后患者腕關節功能恢復良好(見圖3～4)。

圖1 術前X線片示橈骨莖突骨折、移位，關節面碎裂 圖2 術后X線片示橈骨莖突骨折愈合良好，關節面復位良好

圖3 術前X線片示術前橈骨莖突骨折、移位，橈骨高度丟失 圖4 術后X線片示骨折愈合良好，橈骨莖突長度及橈骨尺偏角度恢復良好

3 討 論

橈骨遠端骨折目前有20多種分型，橈骨莖突骨折是其中的一種類型，按照AO分型多為B1型骨折，骨折線位于橈骨遠端矢狀面，按照Fremandez分型為Ⅱ型，損傷機制為剪切應力所致[1]，為關節內骨折。多數橈骨莖突骨折可出現橈側舟狀骨關節面的不平整，橈骨高度的丟失。目前大多數學者認為橈骨遠端關節面的解剖復位是手術治療橈骨遠端骨折理論基礎[2]。很多研究發現甚至只有1 mm的關節面移位都會造成很差的腕關節功能[3]。此外，臨床結果和生物力學的研究也表明橈骨掌傾角、尺骨變異、橈骨高度的維持也是獲得良好效果的重要因素。因此，移位明顯的橈骨莖突骨折多需要手術治療。

以往有部分學者采用閉合復位經皮穿針的方法治療橈骨遠端骨折[4]。方法為2枚直徑1.6 mm克氏針從橈骨莖突跨越骨折線到對側近端尺側皮質，使橈骨遠端骨折塊與近端骨干相連。此方法更適合橈骨莖突骨折的固定，因為橈骨莖突骨折的骨折線多位于矢狀面，克氏針自橈骨莖突打入的方向與骨折線垂直，可獲得有效固定。但有學者報道橈骨莖突克氏針固定并不能防止橈側骨折塊的下陷和向橈側移位。閉合復位埋頭空心螺釘為此方法的改良，3.0 mm系列埋頭空心加壓螺釘與1.5 mm克氏針相比較，可利用螺釘頭尾不同的螺距對骨折斷端進行加壓，確保在后期功能鍛煉中無骨折移位，是治療橈骨莖突骨折的理想內固定物。此外埋頭空心螺釘多埋置于皮下，減少了克氏針對肌腱、皮膚的激惹[5]，有利于功能鍛煉，同時無骨折內置物外露減少了感染的風險。

從解剖角度來看，橈骨莖突骨折只是累及了橈骨遠端外側柱，即橈骨遠端的舟狀骨關節面[6]。與傳統掌側入路支撐鋼板固定來治療橈骨遠端橈側住骨折比較，應用橈側支撐鋼板固定具有術中切口相對較小，對軟組織損傷少的特點，此外橈側支撐鋼板置于橈骨遠端橈側有效阻擋莖突骨折塊的橈側移位，明顯減少術后橈骨高度的丟失。Medoff等[7]曾應用橈側針板來固定橈骨遠端橈側的骨折，特別是橈骨遠端關節內粉碎性骨折取得了良好效果，我們也同樣借鑒了此種方法，如橈骨莖突骨折比較碎裂，應用橈側支撐鋼板固定的同時可加用克氏針固定，克氏針需通過尺側皮質骨以獲得牢固的支撐固定。

隨著對橈骨遠端骨折的認識加深，在診治過程中需考慮骨折的類型、橈骨關節面的復位程度、骨質、內固定的特點[8-9]及選擇、術者的經驗及患者的期望等，總之，越來越多的學者傾向于對患者進行個性化治療。橈骨莖突骨折較完全關節內的橈骨遠端骨折相對簡單，從本研究結果來看，可通過牽引閉合復位，在C型臂透視下置入直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘。與橈側支撐鋼板比較，手術操作簡單，手術時間、出血量可明顯優于切開復位橈側支撐鎖定鋼板內固定組，此技術可在基層醫院由年資較低的醫師完成。直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘對軟組織刺激小[10]，有助于患者術后康復。末次隨訪結果顯示此兩種術式的療效相似，證明了對于不穩定的橈骨莖突骨折，直徑3.0 mm埋頭空心加壓螺釘可提供與橈側支撐鋼板相似的固定強度，但無需二次取出，減少了患者的經濟負擔及社會醫療資源的浪費。

本次研究患者年齡均小于65歲，對于高齡骨質疏松患者，螺釘固定在后期存在內固定松動的風險，故予以排除。鎖定鋼板在固定強度上更具有一定優勢[11]，缺點是較前種術式創傷大，存在正中神經損傷、肌腱磨損風險，部分患者不能耐受內置物長期存在，需二次取出。本研究1例患者術后出現肌腱黏連。總之，本研究表明埋頭空心加壓螺釘手術時間短、創傷小、利于康復，適合于年輕、要求較高的橈骨莖突骨折患者。不足之處是本研究為回顧性研究，樣本量較少，可能存在誤差，希望增加患者例數進行后續研究。