改良跟腱內側弧形切口聯合改良垂直間斷褥式縫合法治療新鮮跟腱斷裂

姜健，孫強，蘇云，董新利，王洪勛

(1.遵義醫學院研究生院，貴州 遵義 563000；2.大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧 大連 116000)

跟腱斷裂是下肢常見運動損傷，約占運動損傷的6%～18%[1]。目前，非手術治療已不是首選，首選手術治療已成為共識。傳統開放式手術常伴有切口壞死等并發癥，發生率較高，而微創手術方式雖可減少皮膚壞死等并發癥的發生，但費用較高，患者經濟壓力較大。大多數運動傷患者對康復后再運動的要求高，大多選擇傳統開放手術的方式來治療。我科根據多年臨床經驗，采用改良跟腱內側弧形切口聯合改良間斷垂直褥式縫合法[2](以下簡稱為改良聯合法)治療新鮮跟腱斷裂16例，無一例發生切緣皮膚壞死或感染等，臨床療效滿意，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共16例，均為運動閉合性損傷。其中男性16例，女性0例；年齡34～45歲，平均40歲；左側10例，右側6例。致傷原因：踢足球拉傷5例，打籃球拉傷3例，打羽毛球拉傷7例，跑步拉傷1例。傷后就診時間0.5～2.0 h，平均1.5 h。MRI檢查明確損傷性質均為跟腱體部的馬尾狀撕裂。術前準備時間2～4 d，平均3 d。所有病例在年齡、教育水平、飲食等方面差異無統計學意義，治療過程均由同一治療小組負責。

1.2 手術方法 腰-硬聯合阻滯麻醉成功后，患者取俯臥位，于患側大腿根部縛氣囊止血帶，常規術區消毒鋪單，止血帶充氣壓力70 kPa。術中先跖屈踝關節，確認跟腱后方皮膚褶皺位置并標記，后踝關節恢復功能位，以跟腱凹陷處為中心，取改良跟腱內側縱弧形切口，弧頂在跟腱皮膚褶皺的內前方，距跟腱中線約2～3 cm，切口總長度10～15 cm不等。保護皮緣，依次切開皮下及筋膜，拉鉤拉開，清除血凝塊，將跟腱兩斷端充分顯露，跖屈踝關節，理順并保留每一束腱組織，有限切開并保護腱周組織：對于馬尾狀撕裂先以3-0絲線行簡單的腱束間縫合，使斷裂的跟腱恢復連續性及完整性，再以X519H跟腱縫合線行Kessler法加強縫合，注意線結最后打在近斷端健康腱組織內。最后以細絲線間斷修整縫合，保證肌腱整體平滑。跟腱組織修補完成后，將腱周組織覆蓋包繞于跟腱斷端縫合固定。術中檢查，Thompson征陰性，證明跟腱縫合牢固。松止血帶，充分止血，沖洗術野后逐層縫合切口。注意皮膚切口弧形部分采用改良間斷垂直褥式法縫合(見圖1)：于切口一側(A)距切緣約10 mm處垂直進針至皮下脂肪層，穿過脂肪層至對側(B)距切緣約10 mm對稱處向上進針至真皮層后，于真皮層面水平潛行出針，再次向進針側(A)真皮層同一平面進針，再從距切緣(A)2 mm處垂直出針，對合切口，完成三重結。注意每一組縫合的出針點連線均應與切口垂直(即垂直褥式)，且皮緣呈輕度外翻，以確保皮緣對合良好。術后切口放置1枚橡皮引流條，無菌敷料包扎。行屈膝30°，踝關節自然跖屈位前側長腿石膏固定。

1.3 術后處置 術后常規給予預防感染、預防血栓形成、止痛等對癥治療，絕對禁煙。術后24 h內拔除橡皮引流條，切口每3天行無菌換藥；切口愈合良好給予拆線。術后4周改為短腿石膏固定，2周后去除石膏，改穿跟腱靴。

1.4 術后觀察及隨訪評價 術后密切觀察切口愈合情況，包括有無皮緣發黑壞死、切口裂開或感染、不愈合及縫線排異反應等情況，記錄有無腓腸神經損傷癥狀。術后12個月回訪，采用Arner-Lindholm評分標準[3]對踝關節功能進行評價。

2 結 果

本研究病例均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14個月。所有病例切口均Ⅰ期甲級愈合，2周內如期拆線，均無皮緣發黑或壞死，無切口裂開、不愈合及縫線反應征象，未見腓腸神經損傷癥狀(見圖2～3)。術后12個月回訪，根據Arner-Lindholm評分標準評價踝關節功能，優14例，良2例，優良率達100%。截至最新隨訪結果，患者均恢復至傷前活動度水平，無一例發生跟腱再斷裂。

圖1 改良間斷垂直褥式縫合法示意圖 圖2 改良聯合法治療跟腱斷裂外觀照 圖3 術后3個月切口情況

3 討 論

手術方式已成為跟腱斷裂的首選治療方式，目前分為微創手術與傳統開放式手術兩種。微創手術方式由于對皮膚的損傷小，可明顯降低淺表切口壞死或感染的風險，有利于患者早期進行功能鍛煉，是目前手術發展的前沿方向。但其費用過于昂貴，醫源性腓腸神經損傷的風險大于傳統開放手術[4-5]，從而限制了其在臨床上的廣泛推廣及應用。對于一些術后運動要求高或經濟負擔較重的患者及大部分基層醫院來說，開放式手術的縫合強度滿意(再斷裂率僅為1.5%～5.0%[6-7])，費用較微創方式低，使得其在臨床上應用更廣。但術后常并存許多切口并發癥[1，4，8]，如皮膚壞死、感染，甚至產生深部感染等，甚至使手術失敗，進而影響康復治療，延長整個治療周期。我們采用獨創改良的跟腱內側弧形切口治療了多例新鮮跟腱斷裂的患者，療效滿意[8]。我科根據多年臨床經驗，在采用改良跟腱內側弧形切口的基礎上，聯合改良間斷垂直褥式縫合法[2]縫合切口弧形部分，發揮各自優點，可最大限度保護跟腱及皮膚組織的血運，促進愈合，預防相關并發癥的發生，取得良好的臨床效果。

3.1 改良跟腱內側弧形切口 提到傳統開放式手術方式治療跟腱斷裂時的切口，學者們較為熟知的便是跟腱內側的縱切口。鄭欽洪等[9]認為采用跟腱內側縱切口，修補的跟腱難以避免地形成弓弦狀，即踝關節處于跖屈位，足跟上提，跟腱后移，此時縫合切口便會出現切口邊緣皺褶加深，切緣相互遠離呈自然哆開狀，使閉合切口時的張力加大，容易出現壞死。而我們采取改良設計的跟腱內側弧形切口，可避開術后踝關節跖屈位固定時皮膚褶皺最多且最密的區域，以及解決跟腱弓弦效應引起的切口自然哆開問題。這不僅減少了術中勉強縫合(因張力大)時的操作難度及時長，也避免了切口與跟腱之間產生的擠壓作用，以致于血運障礙，發生皮膚壞死。另外，此處皮膚平坦柔韌、延展性好，縫合時張力不大，線距適宜可控，這樣也可大幅度減少縫合跟腱時對局部血運的影響。入路方面，該切口入路較為安全，皮下無重要血管神經經過，并且未及前方的踝管結構，同時也避免了醫源性腓腸神經損傷的發生。

3.2 改良間斷垂直褥式縫合法 不少學者認為切緣的壞死與縫合方式有著不可分的關系。有研究表明[2]，此改良縫合法不僅可維持皮緣外翻、使切緣對合良好、有效關閉死腔，還主要保護了切口對側真皮層的大部分血運，避免了皮外縫線對一側皮膚的壓力及損傷。筆者認為此方法既保證了切口皮膚對合良好、不出現臺階，還一定程度減輕了間斷垂直褥式縫合法4個進出皮膚的針孔帶來的縫線反應及瘢痕反應，不僅增加了手術的美容效果，也減輕了患者的心理負擔。

本研究所選病例中，術后無一例出現皮膚壞死及感染等，切口均I期甲級愈合，如期拆線，說明該聯合手術方式在保護血運、促進切口愈合方面具有一定的優越性。不僅如此，還減少了瘢痕的形成與穿鞋時摩擦術區所帶來的不適感。在跟腱組織愈合及功能恢復方面，經統一隨訪評價及分析，取得了100%的優良率，也證明了該聯合術式可達到預期的臨床療效。該改良聯合法理論知識易懂，學習曲線短，易掌握，且費用低廉，無任何附加耗材，值得臨床推廣應用。但本研究涉及樣本量不大，隨訪時間短，且缺少對照組，在以后的研究中仍需進一步完善。