橈骨頭脫位合并下尺橈脫位、尺骨莖突骨折診治1例

程彭超，王攀峰，蔣英杰，許碩貴

(第二軍醫大學附屬長海醫院急診科，上海 200433)

1 病史資料

27歲男性患者，駕駛摩托車摔傷致右肘、腕疼痛，活動受限2 h后就診。患者騎車時跌倒，右手掌撐地，當即感右前臂疼痛，右腕關節活動受限。無明顯指端麻木，指端各手指活動正常，血運正常。入我院后立即查X線片，顯示“橈骨頭向前脫位，同側下尺橈脫位(尺骨頭向背側脫位)，尺骨莖突撕脫骨折”。急診給予手法復位，先在牽引下糾正，再次行右肘、腕關節X線片，發現未能復位(見圖1)，建議患者住院進行手術治療。傷后3 d，待腫脹明顯消退后，有限切開，術中發現橈骨頭向前外側脫位，環狀韌帶破裂，部分韌帶反折于尺骨橈骨切跡。術中復位橈骨頭困難，且復位后不穩，而后先行復位下尺橈關節及尺骨莖突，并用1枚克氏針固定。此時復位橈骨頭仍困難，且復位后難以維持，取1枚克氏針經肱骨小頭及橈骨頭固定于中立位，重建環狀韌帶，術后石膏保護，X線片骨折復位良好(見圖2)。術后6周拔出克氏針，拆除石膏，并進行康復訓練。術后3個月，患者復查功能恢復良好(見圖3)。

2 討 論

創傷后尺橈骨干部骨折合并橈骨頭脫位或下尺橈關節不穩定報道有很多。但同時發生下尺橈脫，術后位與橈骨頭脫位且不伴有尺橈骨干部骨折少見，本例患者同時發生尺骨莖突骨折。2002年Leung[1]首次報道了橈骨頭前脫位合并下尺橈向掌側脫位個案。之前的少數病例報道中對于這種不同尋常的損傷，有采用閉合復位和固定的方法[1-2]，而我們嘗試閉合治療時發現橈骨頭向前方脫位，通過閉合方式不能糾正，而在術中橈骨頭復位后仍不穩定。

2.1 損傷機制 目前，對于橈骨頭脫位合并下尺橈脫位的損傷機制尚未明確。有學者[1]提出在過度旋前或旋后作用下，骨間膜可能起到一個“樞軸”的作用。骨間膜的中央束可以作為橈骨和尺骨之間的樞軸點。橈骨受到外力作用后可繞骨間膜中央束矢狀面旋轉，使橈骨和尺骨產生相對的位移[3]。同時前臂軸向壓力也可能導致上下尺橈骨關節的脫位。類似于Essex-Lopresti損傷[4]，前臂處于自然旋轉時，軸向壓力能夠破壞骨間膜中央束，增加縱向的橈尺骨之間的不穩定性[5-6]。本例可能由于前臂受軸向壓力，使骨間膜中央束結構損傷，前臂旋前，以骨間膜中央束為樞軸點造成橈骨頭向前脫位，帶動尺骨頭向背側脫位。2.2 開放手術術式 在治療下尺橈脫位與橈骨頭脫位的病例中，少見手術治療。Bilgehan Tosun[7]報道1例畸形患者在切開復位橈骨頭前脫位失敗后，采取橈骨縮短截骨術，切除橈骨頸上2 cm的梯形骨塊使橈骨頭順利復位。將1根克氏針從截骨線平面經橈骨頭和肱骨小頭插入橈骨干，將另1根克氏針從橈骨頭插入干骺端。手術后3個月發現橈骨頭附近產生異位骨化，而旋前從270°增加至40°，肘屈曲被限制至90°，腕關節和肘部運動的功能正常。本例手術先用1枚克氏針固定下尺橈關節及尺骨莖突。此時復位橈骨頭困難，分析原因可能為受傷暴力大，橈骨頭移位較遠。當外力解除后，關節囊彈性同同縮，肱橈關節被鄰近組織嵌占，致使橈骨頭難以回復到原來的位置。術中探查發現環狀韌帶撕裂，且被脫位的橈骨頭卡壓于尺骨橈骨切跡處。而復位后難以維持，可能是由于肘關節先天發育異常，尺橈關節不穩，易再次脫位。最終取1枚克氏針經肱骨小頭及橈骨頭固定于中立位，重建環狀韌帶，術后石膏保護。術后六周拔出克氏針，拆除石膏，并進行康復訓練。

圖1 術前正側位X線片示橈骨頭向前脫位，同側下尺橈脫位脫位，尺骨莖突撕脫骨折

圖2 術后X線片示克氏針固定達到解剖復位

圖3 術后3個月前臂屈、伸功能良好

橈骨頭脫位合并下尺橈脫位、尺骨莖突骨折病例在臨床中十分罕見，清晰顯示近端和遠端橈尺骨關節的前臂X線片可避免臨床醫生漏診[3]，治療上保守治療未見良好效果時，應積極選擇手術復位。