口腔頜面錐形束CT在微創拔牙術中的應用效果及安全性研究

白沙草,王朝彥

長安醫院口腔科(西安710014)

下頜阻生智齒常會導致骨髓炎、冠周炎等并發癥的發生，嚴重影響患者的生活質量和舒適度，阻生智齒拔除術是口腔科常見的外科手術。微創拔牙術是指通過使用鉆頭、微創拔牙刀等新型器械，以組織創傷和切口最少為目的，拔除患處牙齒的手術方法。與傳統拔牙術相比，微創拔牙術具有疼痛少、手術時間短等特性，越來越廣泛的應用于拔牙手術中[1]。通過在拔牙術前拍攝牙片，能夠對下頜阻生智齒的大小、位置、阻生情況等進行了解，從而提高手術治療效果。曲面體層X線片和口腔頜面錐形束CT(CBCT)是目前常用的影像學檢測方法，其中曲面體層X線片是目前常用的牙片拍攝方法，CBCT輻射量少，且費用較低，成像清晰，空間分辨率較高，被廣泛應用于口腔正畸、口腔種植等口腔疾病中[2]。目前關于兩種術前牙齒評估方法的對比研究較少，本研究以本院350例微創拔牙術患者為研究對象，研究了口腔頜面錐形束CT在微創拔牙術中的應用效果及安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2017年12月因需要拔除下頜阻生智齒在我院口腔科進行微創拔牙術的患者350例，患者均于術前拍攝曲面體層X線片，其中對于出現影像重疊或顯影不清等情況的患者建議進行CBCT，同意該建議的患者為CBCT組，不同意者為X線組。根據阻生智齒術前手術難度評估表[3]，對兩組患者阻生智齒拔除難度做出評估，分為中級和高級2個級別，級別越高，拔除難度越大。同時根據影像學資料，評估牙根和下頜管的位置關系，包括接觸和重疊。CBCT組182例193顆牙，男90例，女92例，年齡19～42歲，平均年齡(28.93±4.35)歲，右側患牙105顆，左側患牙88顆，其中阻生類型為高位127顆，低位32顆，中位34顆，阻生智齒拔除難度中級96顆，高級97顆，牙根與下頜管位置關系為接觸94顆，重疊99顆。X線組168例176顆牙，男85例，女83例，年齡21～43歲，平均年齡(28.47±4.68)歲，右側患牙95顆，左側患牙81顆，其中阻生類型為高位114顆，低位29顆，中位33顆，阻生智齒拔除難度中級87顆，高級89顆，牙根與下頜管位置關系為接觸82顆，重疊94顆。兩組患者在年齡、性別、阻生智齒阻生類型、手術難度、牙根與下頜管位置關系中經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：口腔狀況良好；符合下頜阻生智齒拔除適應證；符合CBCT檢查適應證；年齡≥18周歲；臨床資料完整；接受隨訪者；患者知情同意。排除標準：麻醉過敏者；牙周炎癥控制不佳者；下頜骨外傷史；合并高血壓、心臟病、肝炎和糖尿病者。本研究經本院醫學倫理委員會批準后進行。

2 影像學檢查方法 對兩組患者使用影像學方法進行術前檢查，檢查內容包括阻生智齒類型、位置、阻力原因等。其中X線組使用F10D牙科X線機(上海先威光電科技有限公司)利用多角度拍攝曲面體層X線片，拍照參數設定為：電流7.5 mA，電壓65 kV,曝光時間0.8 s。CBCT組使用Smart3D型多功能口腔CBCT(北京朗視儀器有限公司)進行檢查，使患者行站立位，并在檢查過程中保持靜止，并進行全方位掃描，掃面參數設定為：電流4～5 mA，電壓82～90 kV，時間20 s，焦點0.5 mm×0.5 mm。同時對圖像使用自帶軟件進行處理，處理方法包括影像重建和表面遮蓋法，其中影像重建是根據埋伏牙，進行三維重建，以此對埋伏牙的位置、大小及與鄰牙的關系進行全方位評估。

3 手術方法 CBCT組和X線組均采用微創拔牙術進行治療，并根據影像學資料對手術方案進行相應的優化。對兩組患者下頜神經進行阻滯麻醉后，將患者位于阻生智齒牙冠表面的牙組織去除，暴露出相關牙體和骨組織。使用高速渦輪牙鉆去除牙體表面的骨組織后，將牙根和牙冠分離，隨后使用微創拔牙刀圍繞牙根將牙周膜斷開，待患者牙根松動后輕輕旋轉將阻生智齒拔除。在創面使用生理鹽水進行徹底清潔后，將軟組織復位并進行縫合止血，術后進行常規的抗生素口服和止痛治療。

4 觀察指標 ①下頜神經損傷發病率：對兩組患者術后6個月進行隨訪，觀察不同手術難度和不同牙根與下頜管位置關系的患者下頜神經損傷的發病率。②面部腫脹發生率：根據患者面部腫脹程度分為5個等級，分別計為1～5分，評分越高，腫脹程度越高，觀察兩組患者評分2分以上面部腫脹的發生率。③VAS評分：在術后12 h對患者進行VAS評分，分值為0～10分，分值越高，表示疼痛越難忍。④患者滿意度：使用本院自制患者滿意度評價表進行滿意度評估，分為非常滿意、滿意和不滿意，并計算患者滿意度。⑤其他并發癥發生率：比較兩組患者鄰牙松動、牙根撕裂、斷根、張口受限程度以及舌側骨板骨折等并發癥的發生率。張口受限程度評價標準：0度，患者可自由張口；Ⅰ度，2.0 cm<患者張口<2.5 cm；Ⅱ度，1.0 cm<患者張口<2.0 cm；Ⅲ度，患者張口<1.0 cm，統計Ⅰ度以上張口受限發生率。

結 果

1 兩組患者不同術前手術難度和牙根與下頜管位置下頜神經損傷的發病率 見表1。CBCT組在術前手術難度高級、牙根與下頜管位置關系重疊中下頜神經損傷的發病率顯著低于X線組(P<0.05)；兩組之間在手術難度中級、牙根與下頜管位置關系接觸中下頜神經損傷的發病率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 兩組患者術后面部腫脹、VAS評分及滿意度評價 見表2。CBCT組面部腫脹和VAS評分顯著低于X線組(P<0.05)，CBCT組患者滿意度顯著高于X線組(P<0.05)。

3 兩組患者其他并發癥發生率 見表3。CBCT組和X線組鄰牙松動、牙根撕裂、斷根、張口受限程度及舌側骨板骨折的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者不同術前手術難度和牙根與下頜管位置下頜神經損傷的發病率[例(%)]

表2 兩組患者術后面部腫脹度、VAS評分及滿意度評價

表3 兩組患者其他并發癥發生率[例(%)]

討 論

阻生智齒的生長位置不當，常常對患者的咀嚼功能產生一定影響，同時較易引起冠周炎等疾病的發生，對患者的生活質量產生一定的影響[4]。流行病學調查顯示，阻生智齒的發病率較高，達到5.6%～18.8%，在臨床中一般使用阻生智齒拔除術以降低阻生智齒對患者生活質量的影響[5]。微創拔牙術是近年來臨床中新興起的手術方法，手術理念是盡量降低手術過程中對牙槽骨的損傷，手術中使用高速渦輪牙鉆和微創拔牙刀替代傳統手術中拔牙錘等的應用，從而能明顯降低手術過程中患者的恐懼感，提高手術依從性，并因創傷較少，患者的傷口愈合速度能夠明顯提升，并能降低術后并發癥的發生率[6]。本研究中兩組患者均使用微創拔牙術，獲得了良好的治療效果，且并發癥發生率較低，為2.59%～5.11%。曲面體層X線片是下頜阻生智齒拔除術術前評估中常用且首選的影像學檢查方法，其經濟，放射量低，且使用方法簡單，能夠對手術難度和牙根與下頜管位置做出初步的評估，從而對手術中可能出現的風險作出提示[7]。但有研究顯示，曲面體層X線片因只能做出二維圖像，因此缺乏阻生齒的三維立體影像，從而造成對牙根與下頜管位置的評估準確性較低[8]。近年來，CBCT由于其具有較高的空間分辨率，放射劑量較低，且能夠對下頜阻生智齒的位置、形態及與下頜神經管的位置做出較為準確的判斷，因此在口腔領域的應用越來越廣泛[9]。

下頜神經損傷是下頜阻生智齒拔除術中的常見并發癥，能夠引起下唇麻木等癥狀，從而對患者的生活質量和口腔功能影響較大，阻生智齒拔除術是引起下頜神經損傷發生的重要因素之一[10]。有研究認為，阻生智齒拔除術中下頜神經損傷的發生與多種因素相關，比如手術麻醉時注射針刺傷，拔牙根時產生的血腫或骨折片，炎癥等均有可能導致下頜神經損傷的發生[11]。此外，牙根與下頜管的位置也有可能導致下頜神經損傷的發生，當牙根與下頜管發生接觸或重疊時，牙齒脫位時可直接導致神經損傷的發生[12]。本研究中，當手術難度較高，以及牙根與下頜管發生重疊時，CBCT組下頜損傷的發生率顯著低于X線組，這可能是由于CBCT能夠在術前為醫師準確的提供阻生智齒相關信息，從而為手術方案的調整提供一定的參考。有研究認為，CBCT在評估術中下頜神經損傷中，相比曲面體層X線片具有明顯的優勢，且在風險等級判斷中，較為準確[13]。黃蘭柱等[14]的研究發現，CBCT三維影像進行術前評估，能夠較為準確的對手術風險進行評估，從而有助于術者選擇最佳術式。

本研究發現，CBCT組患者術后面部腫脹度和VAS疼痛評分顯著優于X線組，且患者滿意度較高，兩組之間的鄰牙松動、牙根撕裂、斷根、張口受限程度及舌側骨板骨折發生率經比較，差異無統計學意義，這提示CBCT術前評估優于曲面體層X線片術前評估，且安全性較好。羅世洪等[15]的研究認為，CBCT在下頜阻生第三磨牙拔除術中，能夠較好的顯示下頜阻生第三磨牙與下頜管的位置關系，且有利于優化手術方案，依據CBCT優化的手術方案，患者術后并發癥發生率低，且均未發現明顯的不適情況。

綜上所述，通過CBCT對下頜阻生智齒拔除術做出術前風險評估，同時聯合微創拔牙術，能夠減少下頜神經損傷的發生，提高患者的滿意度，且安全性較高。