成人心理彈性量表(RSA)在城市孕婦人群中的信效度評價

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(1復旦大學公共衛生學院婦幼與兒少衛生教研室,4環境衛生教研室 上海 200032; 2上海市松江區婦幼保健院婦產科 上海 201600; 3上海市浦東醫院(復旦大學附屬浦東醫院)婦產科 上海 510070)

心理彈性(resilience)是指人面對悲劇、創傷、逆境、困苦和持續的重大生活壓力時的適應能力[1]。由于文化背景差異,中文翻譯為復原力、心理韌性和心理彈性等[2]。心理彈性研究屬于積極心理學研究范疇,研究表明,心理彈性能夠緩沖壓力帶來的有害影響[3-5]。由于妊娠期的特殊性,孕婦如果不能適應妊娠期的各種壓力,易出現焦慮、抑郁的情緒,會增加產后抑郁的風險[6]和不良妊娠結局的發生[7],甚至會影響胎兒及嬰幼兒的健康[8]。然而,如何評估孕婦對壓力的適應能力值得探討卻缺乏研究。

由Friborg等編定[9]并修訂[10]的成人心理彈性量表(Resilience Scale for Adults,RSA)共有33個條目,包括個人能力(自我認知和未來計劃)、社會能力、家庭凝聚力、社會資源和計劃風格6個維度。此量表不僅在挪威人群中有良好的信效度[9-10],而且在伊朗、巴西、土耳其、意大利等國家均證實信效度良好[11-14]。楊立狀等[15]將此量表翻譯成中文版,并在中國大學生人群中使用此量表,結果顯示其因子結構保持不變。RSA在護理人員、軍人和軍校大學生群體中進行應用和修訂,也取得良好的信效度[16-18]。

目前尚缺乏RSA在孕婦人群中是否適用的研究,本文以城市孕婦為研究對象,對RSA的信效度進行檢驗分析。

資 料 和 方 法

研究對象“社會心理和物質環境早期暴露對兒童發育影響的隊列研究”(簡稱“上海市親子隊列”)是在上海市松江區和浦東新區兩家接產醫院首次建卡的孕早、中期孕婦中,經知情同意征募研究對象,主要關注孕婦社會心理壓力、生活行為方式和環境污染物暴露等對嬰幼兒早期發育影響的隊列研究。選取2016年6月至2017年8月期間已經完成孕期兩次問卷調查并且完整填寫RSA的1 689人作為本次研究對象。

調查實施方法在孕婦孕16周左右到接產醫院首次辦理保健手冊時,孕婦自行填寫第一次調查問卷,內容包括社會人口學基本特征和心理彈性水平等;待孕婦孕32～36周時,孕婦自行填寫第二次調查問卷,內容包括焦慮和抑郁水平等。每次孕婦填寫完成后,交給調查員現場核對,補充調查,保證問卷填寫的完整性。

主要觀察指標的測量方法

心理彈性 采用Friborg等[9]編制和修訂的,宋娟[19]翻譯的RSA作為研究工具,共33個條目,從“完全不符合”到“完全符合”進行7點計分,使用語義差別(其中一半的條目有正反向的差異),以減少默認偏誤的問題。量表總分為33～231,分6個結構維度[20]:自我感知(Perception of self,條目1～6)、未來計劃(Perception of future,條目7～10)、計劃風格(Structured style,條目11～14)、社會能力(Social competence,條目15～20)、家庭凝聚力(Family cohesion,條目21～26)、社會資源(Social resources,條目27～33),其中前兩個因子可合并為個人能力(Personal strength,條目1～10),共計5個結構維度[10]。

焦慮 在孕晚期采用焦慮自評量表(Self-rating Anxious Scale,SAS)評估孕婦的焦慮水平。共20個條目,使用“從不”到“經常”4等級計分。量表原始得分乘1.25取整得到標準分,若標準分≥50定義為焦慮,分值越高焦慮程度越大[21]。

抑郁 采用流調中心抑郁量表(Center for Epidemiological Survey,Depression Scale,CES-D)評估孕婦的抑郁情緒。該量表著重于個體的情緒體驗,共20個條目,采用4級評分(0～3分),總量表得分≥16分,表明有抑郁情緒,分數越高說明抑郁程度越重[22]。

統計學方法采用SPSS 21.0進行描述性統計、項目分析、探索性因子分析和信效度檢驗。RSA量表的項目分析中,各條目難度等于該條目得分均值占滿分的比值,即難度=均分/7,數值越大,表示條目難度越小[23]。使用高低分組決斷值(critical ratio,CR)和相關系數法考察每一條目的區分度。即量表總分由高到低排列,總得分前27%為高分組,后27%為低分組[24],采用獨立樣本t檢驗,檢驗高、低分組受試者在各條目平均數上的差異,CR值即兩組在各條目得分的平均值之差。各條目得分與總量表分的相關系數若≥0.3,可認為區分度較佳;若≥0.2也可以接受[25]。另外,逐個分析去掉某一條目后總量表的內部一致性Cronbach’s α系數是否有升高,如是則說明該條目對整體一致性無貢獻,考慮刪除。探索性因子分析中,采用主成分分析提取因子,進行方差最大旋轉,并逐步刪除負荷小于0.4的項目和有交叉負荷的項目[26],同時考慮條目涵義,重復進行探索性因子分析。

信度分析中,主要計算量表的內部一致性Cronbach’s α系數和分半系數,一般認為0.4以上可信、0.5以上較可信、大于0.7即很可信[27]。

效度分析包括效標效度和結構效度檢驗兩方面[28]。效標效度分析中,以孕晚期孕婦焦慮水平和抑郁水平為效標,進行相關性檢驗。對于結構效度,通過比較問卷各維度得分與總得分間的相關性和各維度間的相關性來評價問卷的區分效度[29]。再采用AMOS 21.0進行驗證性因子分析,獲得χ2/df、RMSEA、GFI、AGFI的統計量,其中χ2/df表示模型正確性概率,推薦值≤5,但在樣本量大于200時可不考慮;GFI、AGFI分別為擬合優度指數和調整擬合優度指數,表示擬合優度,推薦值分別為>0.9和>0.8;RMSEA為近似誤差均方根,是一個評價模型不擬合的指數,越接近0越好,推薦值≤0.08。檢驗水準α=0.05。

結 果

一般情況本研究納入的1 689名孕婦年齡為17.00～42.25歲,平均(29.33±4.06)歲;初中及以下學歷147人(8.7%),高中或中專學歷209人(12.4%),大專學歷577人(34.4%),大學及以上749人(44.5%);初產婦1 051人(62.2%),經產婦638人(37.8%)。

項目分析按照RSA總分的決斷值分為高分組(RSA>190)和低分組(RSA<158),兩組總分CR值為62.865。由表1可見,各條目的均分為3.81～6.36,除第6項之外,均分均大于4。各條目難度在0.54～0.91之間,第6項難度最大,第25項難度最小。各條目的CR值在0.893～2.411之間,差異均有統計學意義(P<0.001)。再按照各條目與總分的相關系數,得到區分度為0.120～0.573,均達到顯著水平(P<0.01)。鑒于第6、16、26項目的區分度小于0.2,且刪除條目后Cronbach’s α明顯增大,所以將其刪除[25]。

探索性因子分析對量表剩余的30個條目進行球形Bartlett檢驗,KMO系數為0.911,說明極適合進行因子分析。經過多次探索性因子分析,最終修訂后的量表保留22個條目,共提取5個因子(特征根大于1),累積方差解釋率為52.493%。參照RSA原量表的結構緯度將各因子命名,其中因子1為個人能力,因子2為社會資源,因子3為家庭凝聚力,因子4為社會能力,因子5為計劃風格(表2)。

信度檢驗計算修訂后22個條目總量表的內部一致性系數,結果顯示Cronbach’s α為0.850,分半信度為0.798。各因子的內部一致性系數分別為:個人能力(5條目)0.757,計劃風格(3條目) 0.546,社會能力(4條目)0.598,家庭凝聚力(5條目) 0.741,社會資源(5條目) 0.743。

效度分析

效標效度 由表3可見,孕16周前后測得的RSA總分數與孕晚期焦慮、抑郁水平呈顯著負相關,相關系數分別為0.233和0.263。各因子分與焦慮、抑郁水平也呈顯著負相關,尤其是個人能力因子。

結構效度 由表4可見,RSA各因子分與總分的相關系數在0.540～0.778,差異均有統計學意義。各因子分之間呈低中度相關,且相關系數均明顯低于該因子與總分的相關系數。

表1 RSA在孕婦人群中應用的項目分析結果Tab 1 Item analysis for application of RSA in pregnant women (n=1 689)

(1)P<0.01,(2)P<0.001.CR:Critical ratio.

表2 RSA 5因子22條目在孕婦中的方差最大旋轉分析Tab 2 Component analysis of the RSA’s 5 factors and 22 items in pregnant women by using varimax rotation (n=1 689)

(續表2)

21aMy family’s understanding of what is important in life is quite different from mine0.5230.39422I feel very happy with my family0.6650.64023aMy family is characterized by disconnection0.7290.63124In difficult periods my family keeps a positive outlook on the future0.5630.55125aFacing other people,our family acts unsupportive of one an-other0.6460.58727Those who are good at encouraging me are some close friends/family members0.6200.52228aI can discuss personal issues with no one0.6030.53330When a family member experiences a crisis/emergency I am informed right away0.5890.42631I get support from friends/family members0.7370.59332aWhen needed,I have no one who can help me0.6130.576Eigen value2.9122.6032.5991.8181.616Variance explained(%)13.23511.83311.8138.2667.346Cumulative sums of squares(%)13.23525.06836.88145.14752.493

Factor loadings<0.40 are omitted;aReverse scoring item.Factor 1:Personal strength;Factor 2:Social resources;Factor 3:Family cohesion;Factor 4:Social competence;Factor 5:Structured style.

表3 孕16周前后RSA總分及各因子分與孕晚期焦慮或抑郁水平的相關系數Tab 3 Correlation analysis between factors of RSA and anxiety or depression in pregnant women (n=1 689)

(1)P<0.01.

表4 各因子分之間及各因子分與總分的相關系數Tab 4 Correlation analysis among factors and total score of RSA in pregnant women (n=1 689)

(1)P<0.01.

驗證性因子分析采用AMOS 21.0對修訂后的RSA量表的五因子結構進行驗證性因子分析,結果顯示(圖1):χ2值為1349.811,df值為199,χ2/df值為6.783,擬合度指數GFI、CFI、IFI、AGFI分別為0.919、0.881、0.881和0.897,RMSEA值為0.059。

討 論

本研究是RSA問卷首次在中國城市孕婦人群中使用。通過對1 689份有效問卷的項目分析和探索性因子分析,保留22個項目,包含5個因子,分別為個人能力、計劃風格、社會能力、家庭凝聚力、社會資源,與原始量表的結構和分類基本一致。修訂后的RSA問卷內部一致性和分半信度較高,內部一致性系數在個人能力、家庭凝聚力和社會資源3個因子中較高,在計劃風格和社會能力2個因子中也可接受。區分效度分析顯示各因子與總分相關性較高,但各因子間相關性較低,說明區分效度較好,修訂后的RSA問卷中的不同因子反映了心理彈性的不同側面。以孕晚期焦慮、抑郁水平為校標的效度分析,顯示修訂后量表有足夠的外部效度。驗證性因子分析證實,修訂后量表因子擬合較好,適用于中國城市孕婦人群。

Factor 1:Personal strength;Factor 2:Social resources;Factor 3:Family cohesion;Factor 4:Social competence;Factor 5:Structured style.

圖1修訂后RSA在孕婦人群中的驗證性因子分析結構效度
Fig1ThestructuralvalidityoftheconfirmatoryfactoranalysisoftherevisedRSAinpregnantwomen

本研究得到的5個因子與RSA在我國護理人員中信效度研究的因子構成有所差別[16]:本研究將“自我感知”和“未來計劃”合并為“個人能力”因子,保留了“計劃風格”因子。這與RSA在軍校大學生[18]和伊朗人群[11]信效度研究的因子結構相一致。5因子的貢獻率由高到低為:個人能力、社會資源、家庭凝聚力、社會能力、計劃風格,這與我國其他人群的研究結果不完全一致[16,18],說明除個人能力外,社會和家庭的資源與支持對于孕婦的心理彈性有重要貢獻。同時,提示了社會支持對孕婦心理健康的重要性,國內外多項研究結果也證實了有高社會支持的孕婦有較少的情緒問題[30-33]。修訂后量表的總解釋率為52.493%,高于初始量表(5因子)在挪威人群中的研究結果(41%)[9],與RSA(6因子)在土耳其的信效度研究結果相近(53.5%)[13],說明此5因子結構量表能夠較大程度上詮釋中國城市孕婦人群的心理彈性。

本次研究的不足之處在于:樣本來源于隊列人群,本地居民為主要納入標準,故被調查人群學歷偏高(大專及以上近80%),一定程度上影響結果的外推效度。同時,僅以心理測量指標(焦慮、抑郁)作為校標,不能完全代表心理彈性,校標效度的檢驗有一定的局限性。由于樣本量大,隊列的測量問卷較長,重測實施難度大,缺乏重測信度分析。另外,修訂后量表也需要在更大的樣本中進行驗證。

心理彈性對心理健康有重要作用,但缺乏對孕婦心理彈性的相關研究。本研究獲得的修訂后成人心理彈性量表適用于中國城市孕婦人群,今后可以此作為測量工具,探索孕婦心理彈性的水平及影響因素,深入研究心理彈性在孕婦焦慮和抑郁發生過程中的作用機制。另外,不同孕期、有無妊娠反應或妊娠并發癥是否與心理彈性有關亦需在今后探討或研究中予以控制。心理彈性的強弱是否對孕產婦的生理、心理乃至胎兒以及以后出生的嬰幼兒有影響,需今后進行長期隨訪研究。