側(cè)臥位直接前入路(DAA)微創(chuàng)全髖置換術(shù)(THA)的近期臨床療效

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科 合肥 230001)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是終末期髖關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段,可以矯正畸形、緩解疼痛以及重建髖關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)THA常采用后外側(cè)入路(postero lateral approach,PLA)或直接外側(cè)入路,隨著近年來(lái)微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展,直接前方入路(direct anterior approach,DAA)在THA的應(yīng)用已得到廣泛肯定[1-2]。DAA基于標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)、肌肉間隙入路,能夠以較小的手術(shù)創(chuàng)傷完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),符合外科的微創(chuàng)技術(shù)理念。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)仰臥位經(jīng)典DAA-THA報(bào)道較多,但側(cè)臥位DAA-THA鮮有報(bào)道且隨訪病例較少。DAA-THA經(jīng)典操作與傳統(tǒng)手術(shù)相比,需要特殊手術(shù)床、較高的花費(fèi)和特有的并發(fā)癥,限制了這一術(shù)式在臨床的應(yīng)用。本文回顧性分析2014年7月至2016年3月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科采用側(cè)臥位DAA微創(chuàng)THA的患者病例資料,以評(píng)價(jià)這一手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及近期療效。

資 料 和 方 法

臨床資料2014年7月至2016年3月,我院骨科開展側(cè)臥位DAA行初次THA,現(xiàn)對(duì)同一術(shù)者完成的309例(367髖)患者進(jìn)行隨訪研究。本研究獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。本研究納入男性103例,女性206例,年齡28～80歲,平均(62.1±6.8)歲。骨關(guān)節(jié)炎150例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎21例,發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良56例,股骨頭無(wú)菌性壞死74例,強(qiáng)直性脊柱炎8例。納入標(biāo)準(zhǔn):股骨頭無(wú)菌性壞死者(Ficat Ⅲ～Ⅳ期);髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效者;初次單側(cè)全髖置換者;髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎者(Crowe Ⅰ～Ⅱ型)。排除標(biāo)準(zhǔn):因嚴(yán)重心肺功能不全而不能耐受手術(shù)或麻醉者;既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)史者;嚴(yán)重股骨近端畸形者;重度骨質(zhì)疏松者;髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎者(Crowe Ⅲ～Ⅳ型)。同一患者雙側(cè)病變,兩次手術(shù)間隔1～3個(gè)月進(jìn)行。手術(shù)醫(yī)師不參加臨床隨訪,臨床療效及影像學(xué)結(jié)果由同一醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

手術(shù)方法所有患者均在氣管插管全麻下手術(shù)。將患者健側(cè)臥位,保持骨盆的橫軸垂直于普通手術(shù)床,確保固定確實(shí)(圖1A)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,注意髂前上棘不被覆蓋,以便定位時(shí)參考,切口位于髂前上棘與腓骨小頭的連線上,切口近端起自大腿近端橫紋,遠(yuǎn)端位于大粗隆下緣水平,根據(jù)情況可適當(dāng)上下延長(zhǎng)(圖1B)。逐層切開皮膚和皮下組織,觸摸并識(shí)別闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙,在闊筋膜張肌中內(nèi)1/3交接處切口表面深筋膜,鈍性分離并掀開內(nèi)側(cè)闊筋膜后,在闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙進(jìn)入,充分顯露Hueter間隙,結(jié)扎旋股外側(cè)血管束的升支,分離闊筋膜張肌臀中肌與股直肌之間的間隙,顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊并切開,充分暴露髖關(guān)節(jié)。分別在股骨頭頸交界處和股骨頸基底部行股骨頸兩次截?cái)?注意使骨塊呈楔形以便于去除,去除股骨頭,切除盂唇,髖臼銼打磨髖臼至合適大小,可見骨面滲血,保持外翻40°～45°及前傾15°,打入髖臼杯,安裝內(nèi)襯。將患肢外旋、后伸及內(nèi)收,充分松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊,顯露股骨近端,髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓,保持適當(dāng)前傾角逐漸打入合適股骨假體,安裝股骨頭,復(fù)位髖關(guān)節(jié)后見松緊適中及穩(wěn)定性好,脈沖沖洗切口后放置負(fù)壓引流管并關(guān)閉傷口(圖1C、1D)。在切口縫合完成后將1.0 g氨甲環(huán)酸加入20 mL生理鹽水中注入關(guān)節(jié)腔。

圍手術(shù)期處理術(shù)前30 min靜滴第二代頭孢菌素預(yù)防感染,術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素24～48 h,術(shù)后24～48 h內(nèi)切口引流量<50 mL時(shí)予以拔除引流管,2周后拆除切口縫線。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛,口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓至術(shù)后5周。術(shù)后第2天在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下,借助步行器下床負(fù)重活動(dòng)。

A:A patient lies in the lateral decubitus position on an ordinary operation table,keeping the vertical direction between pelvic horizontal axis and operation table;B:The incision is from the groin crease to the inferior margin of the great trochanter;C:A 54-year-old female patient with left osteonecrosis of the femoral head;D:X-ray film at immediate after operation by DAA.

圖1側(cè)臥位DAA-THA
Fig1DAA-THAinthelateraldecubitusposition

隨訪方法記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后總

失血量以及相關(guān)并發(fā)癥情況。術(shù)后1、6個(gè)月以及末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)正位片用Pradhan法測(cè)量髖臼假體的前傾角和外展角進(jìn)行評(píng)估。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)來(lái)評(píng)估髖關(guān)節(jié)疼痛程度,采用Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

本組309例(367髖)患者中有281例(334髖)獲得完整隨訪,隨訪時(shí)間12～21個(gè)月,平均15.3個(gè)月。平均手術(shù)時(shí)間(58.0±8.2)min。平均失血量(320±82)mL。VAS評(píng)分由術(shù)前6～9分[(7.6±1.4)分]改善為術(shù)后1個(gè)月1～3分[(2.3±0.6)分]。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯著改善,由術(shù)前32～50分[(38.9±6.4)分]改善為術(shù)后1個(gè)月79～92分[(85.6±5.8)分]。術(shù)后影像學(xué)檢查髖臼假體位置:前傾角16.6°±4.8°,外展角43.5°±3.2°。雙下肢長(zhǎng)度之差由術(shù)前11 (0～22) mm糾正到術(shù)后3 (-5～15) mm。手術(shù)前后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分詳見表1。

ScoresPreoperative1 mo after operation6 mo after operationFinal follow-upHarris 38.9±6.4(1)85.6±5.889.8±6.792.3±6.6VAS 7.6±1.4(1)2.3±0.62.0±0.71.1±0.5

(1)The comparison between preoperative and postoperative at 1-month,6-month and final follow-up (P<0.05).

本組3例股骨大轉(zhuǎn)子骨折和1例股骨干骨折,術(shù)中向遠(yuǎn)端延伸切口后用鋼絲捆扎固定。1例發(fā)生切口血腫,無(wú)深部感染的發(fā)生。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)下肢腫脹,經(jīng)B超證實(shí)為深靜脈血栓,為避免血栓脫落造成致命性肺栓塞而轉(zhuǎn)入血管科置放下腔靜脈濾網(wǎng)。1例為肌間靜脈血栓形成,經(jīng)抗凝等處理后痊愈。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷6例,其癥狀隨著時(shí)間的推移而逐漸緩解,除1例在末次隨訪中仍遺留局部輕微麻木癥狀,其余病例的感覺(jué)異常癥狀完全消失。術(shù)后早期脫位發(fā)生2例(2髖),1例由于臼杯的前傾角顯著減小導(dǎo)致復(fù)合型脫位而從PLA進(jìn)行了翻修(圖2)。另1例由于髖臼杯假體的位置佳,在靜脈麻醉下閉合復(fù)位成功,在末次隨訪中沒(méi)有再次發(fā)生脫位。2例闊筋膜張肌損傷,其中1例為拉鉤邊緣切割傷,另1例為擺鋸損傷予以肌肉修復(fù)成形,術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有明顯異常步態(tài)及不適。末次隨訪無(wú)一例出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉、假體周圍骨折及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

A:Posterior dislocation after DAA-THA;B:Revision by PLA to increase anteversion of the cup.

圖2PLA翻修D(zhuǎn)AA-THA術(shù)后早期脫位
Fig2RevisionforposteriordislocationafterDAA-THAbyPLA

討 論

DAA手術(shù)入路于1881年由德國(guó)醫(yī)師Carl Hueter首次提出。經(jīng)過(guò)多次改良最終應(yīng)用于THA。DAA-THA完全從解剖間隙進(jìn)入,避免了髖關(guān)節(jié)外展肌群、短外旋肌群及后方關(guān)節(jié)囊的損傷,符合微創(chuàng)理念及快速康復(fù)[3-4]。Bergin等[5]通過(guò)比較DAA入路和后入路患者術(shù)后的肌肉損傷指標(biāo)及炎癥指標(biāo)發(fā)現(xiàn),DAA術(shù)后血清肌酸激酶、C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-1β以及腫瘤壞死因子-α水平均低于后入路。DAA-THA經(jīng)典操作使用特殊手術(shù)床和仰臥體位并配合下肢牽引來(lái)完成[6-7]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,特殊手術(shù)床需要較高的花費(fèi)和特有的并發(fā)癥,如踝關(guān)節(jié)骨折等。本研究中,患者側(cè)臥位于普通手術(shù)床上,術(shù)中無(wú)需牽引床操作,也無(wú)需通過(guò)手術(shù)床的形變而達(dá)到手術(shù)要求,只需通過(guò)助手將患肢進(jìn)行內(nèi)收、過(guò)伸及外旋即可暴露股骨近端,這樣有利于DAA技術(shù)的發(fā)展。本組患者VAS疼痛評(píng)分顯示術(shù)后疼痛明顯改善,術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分在術(shù)后1、3、6個(gè)月以及末次隨訪中改善顯著。

理論上DAA術(shù)中不損傷髖關(guān)節(jié)周圍肌肉,假體安裝結(jié)束后不需要重建髖周肌肉的完整性,手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均少于PLA等傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路。Barrett等[8]對(duì)仰臥位DAA和傳統(tǒng)PLA進(jìn)行對(duì)比分析,DAA組平均手術(shù)時(shí)間為(84.3±12.4) min,PLA組為(60.5±12.4) min;DAA組平均出血量為(391±206) mL,PLA組為(191±107) mL,兩組比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。Fransen等[9]比較同一手術(shù)者使用兩種手術(shù)入路(仰臥位DAA和傳統(tǒng)PLA入路)的手術(shù)時(shí)間和出血量,得出類似結(jié)論。PLA是髖關(guān)節(jié)置換傳統(tǒng)的手術(shù)入路之一,其優(yōu)點(diǎn)是骨科醫(yī)師的良好熟悉度和股骨側(cè)的良好顯露等,而仰臥位DAA具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線,因此手術(shù)時(shí)間和出血量會(huì)相應(yīng)增加。本研究中平均手術(shù)時(shí)間為(58.0±8.2) min,與文獻(xiàn)中PLA手術(shù)時(shí)間類似。由傳統(tǒng)PLA轉(zhuǎn)為側(cè)臥位DAA,髖臼側(cè)處理的習(xí)慣未發(fā)生明顯改變,更易于被初學(xué)者所接受,股骨側(cè)松解較仰臥位DAA方便并有利于縮短學(xué)習(xí)曲線。此外,本研究中平均失血量為(320±82)mL,但由于研究對(duì)象術(shù)畢在關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置氨甲環(huán)酸且缺乏對(duì)照組,故難以評(píng)估側(cè)臥位DAA與PLA、仰臥位DAA在出血量方面是否存在差異。

恰當(dāng)?shù)捏y臼組件的位置是THA手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一,Lewinnek等[10]認(rèn)為髖臼外展角30°～50°和前傾角10°～15°為髖臼假體的安全區(qū)域,超過(guò)這一區(qū)域髖關(guān)節(jié)脫位會(huì)明顯增加。Tsukada等[11]對(duì)比139例DAA和177例后入路(posterior approach,PA)全髖置換,經(jīng)過(guò)平均5年的隨訪觀察,DAA組無(wú)脫位發(fā)生,PA組有7例(4%)脫位,DAA組脫位率明顯低于PA組(P=0.033)。Sheth等[12]研究認(rèn)為,前側(cè)入路和前外側(cè)入路具有較低的脫位率,且不增加早期翻修的風(fēng)險(xiǎn)。Hamilton等[13]報(bào)道,仰臥位DAA組髖臼假體的前傾角方差明顯小于PLA組,但兩組髖臼假體的外展角是相似的。本研究中,前傾角為16.6°±4.8°,外展角為43.5°±3.2°,僅1例由于顯著前傾角變小而進(jìn)行翻修。本組2例(0.6%)發(fā)生脫位,發(fā)生率與Matta等[6]報(bào)道相近,均是早期的手術(shù)病例,后期無(wú)脫位發(fā)生。脫位發(fā)生率較低的原因,可能是DAA入路髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的完整性以及側(cè)臥位DAA更易于將假體安放在理想位置。

股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是DAA較常見的并發(fā)癥之一,然而文獻(xiàn)報(bào)道差異較大,發(fā)生率范圍在0.12%～67%[6,14-16]。分析其原因,這可能主要與切口位置、分離縫匠肌和闊筋膜張肌、為了小切口而過(guò)度牽拉神經(jīng)以及手術(shù)者前入路的學(xué)習(xí)曲線等[17-19]有關(guān)。為避免醫(yī)源性股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,在切開深筋膜時(shí),不要直接在間隙切開,應(yīng)選擇在闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)1/3處切開,然后在縫匠肌和闊筋膜張肌之間鈍性進(jìn)入,不接觸股外側(cè)皮神經(jīng)。旋股外側(cè)動(dòng)脈的分支是恒定存在的,如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)這個(gè)血管,說(shuō)明選擇切口位置及入路有誤。本組6例(1.8%)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷患者均為開展DAA入路的早期患者,隨著后期的經(jīng)驗(yàn)積累沒(méi)有再次出現(xiàn)損傷。

文獻(xiàn)報(bào)道仰臥位DAA術(shù)中股骨假體周圍骨折的發(fā)生率約為2.3%[20],骨折風(fēng)險(xiǎn)高于PLA等其他髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路[21]。術(shù)中股骨假體周圍骨折的類型以股骨大轉(zhuǎn)子骨折、股骨干骺端骨折、股骨皮質(zhì)穿孔較為常見,主要?dú)w因于非骨水泥錐形柄假體的使用和前入路學(xué)習(xí)曲線內(nèi)股骨近端的顯露不足。本研究中共發(fā)生4例(1.2%)術(shù)中股骨假體周圍骨折,骨折發(fā)生率低于仰臥位DAA-THA,我們認(rèn)為側(cè)臥位時(shí)在合適軟組織松解情況下能更大程度地內(nèi)收、后伸以及外旋髖關(guān)節(jié),術(shù)中更易抬高股骨近端,辨別股骨髓腔方向,有助于擴(kuò)髓和股骨柄假體的正確植入。早期報(bào)道的仰臥位DAA多使用牽引床完成手術(shù),牽引床的優(yōu)點(diǎn)在于可增加下肢的軸向牽引力,對(duì)抗攣縮的軟組織同時(shí)過(guò)伸髖關(guān)節(jié)顯露股骨近端。然而,牽引床的使用也出現(xiàn)了股骨遠(yuǎn)端骨折、踝關(guān)節(jié)骨折等特殊的并發(fā)癥,主要原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)周圍軟組織松解不充分時(shí)強(qiáng)行外旋髖關(guān)節(jié)所致,使用牽引床并非降低術(shù)中骨折的主要手段,術(shù)前對(duì)股骨骨量、股骨近端髓腔形態(tài)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)估以及術(shù)中髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解程度是減少術(shù)中股骨假體周圍骨折的重要措施。關(guān)于側(cè)臥位DAA-THA中軟組織的松解,我們的經(jīng)驗(yàn)是用骨鉤將股骨近端由髖臼后方牽至髖臼前方,在手術(shù)助手內(nèi)收、輕柔后伸和外旋髖關(guān)節(jié)維持軟組織張力下逐步松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊、閉孔內(nèi)肌聯(lián)合腱、梨狀肌和閉孔外肌直至滿意的股骨近端顯露。DAA學(xué)習(xí)曲線期間應(yīng)避免選擇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎和化髖后遺癥引起的僵直髖以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,選擇術(shù)者熟悉的髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路,降低術(shù)中股骨骨折等潛在并發(fā)癥,減少學(xué)習(xí)曲線內(nèi)因手術(shù)技術(shù)不足對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良后果。

THA的目標(biāo)之一是恢復(fù)雙下肢長(zhǎng)度相等。側(cè)臥位DAA-THA時(shí),可依據(jù)坐骨結(jié)節(jié)和大轉(zhuǎn)子下緣之間的關(guān)系來(lái)評(píng)估雙下肢長(zhǎng)度的差異,此結(jié)果與Melman等[22]的報(bào)道相似。如果復(fù)位困難,應(yīng)警惕肢體延長(zhǎng)的可能。術(shù)中可通過(guò)以下操作保護(hù)闊筋膜張肌:有良好的肌肉松弛,濕紗布拉鉤下保護(hù)肌肉,術(shù)者動(dòng)作避免粗暴,使用帶有卷邊的拉鉤進(jìn)行肌肉牽拉避免對(duì)肌肉組織的切割。本組2例闊筋膜張肌損傷患者在近期隨訪過(guò)程中均未見明顯步態(tài)改變。

對(duì)肥胖患者(BMI>30 kg/m2)實(shí)施DAA-THA是一個(gè)挑戰(zhàn),尤其是仰臥位。Russo等[23]研究認(rèn)為,肥胖患者(BMI>30 kg/m2)手術(shù)時(shí)間、傷口并發(fā)癥以及住院時(shí)間等明顯增加。我們注意到在側(cè)臥位 DAA-THA中,由于髖關(guān)節(jié)周圍腹部以及皮下脂肪組織的重力作用,脂肪組織從手術(shù)野移開,未見明顯增加手術(shù)難度。本組有32例(39髖)BMI>30 kg/m2的肥胖患者進(jìn)行DAA-THA,淺表傷口感染均發(fā)生在3例(3髖)肥胖患者中,可能與脂肪液化有關(guān)。因此,我們未將BMI>30kg/m2列為禁忌證,充分考慮到側(cè)臥位的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,側(cè)臥位DAA-THA無(wú)需特殊手術(shù)床及牽引設(shè)備,只要運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)器械,手術(shù)操控性好,創(chuàng)傷小,出血量少,能夠滿足快速康復(fù)的需要,是一種較為理想的微創(chuàng)術(shù)式。但是本研究中未設(shè)立THA其他手術(shù)入路作為對(duì)照組進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,因此很難直接得出側(cè)臥位DAA-THA是終末期髖關(guān)節(jié)置換的更佳選擇的結(jié)論;另外,病例隨訪時(shí)間較短。鑒于有滿意的近期臨床療效,今后將繼續(xù)對(duì)病例進(jìn)行隨訪,以期獲得長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

致謝安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院康復(fù)科吳鳴主任及其團(tuán)隊(duì)給予了支持與幫助。