側臥位直接前入路(DAA)微創全髖置換術(THA)的近期臨床療效

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨科 合肥 230001)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是終末期髖關節疾患的有效治療手段,可以矯正畸形、緩解疼痛以及重建髖關節功能。傳統THA常采用后外側入路(postero lateral approach,PLA)或直接外側入路,隨著近年來微創髖關節置換技術的發展,直接前方入路(direct anterior approach,DAA)在THA的應用已得到廣泛肯定[1-2]。DAA基于標準神經、肌肉間隙入路,能夠以較小的手術創傷完成髖關節置換手術,符合外科的微創技術理念。國內外文獻仰臥位經典DAA-THA報道較多,但側臥位DAA-THA鮮有報道且隨訪病例較少。DAA-THA經典操作與傳統手術相比,需要特殊手術床、較高的花費和特有的并發癥,限制了這一術式在臨床的應用。本文回顧性分析2014年7月至2016年3月安徽醫科大學附屬省立醫院骨科采用側臥位DAA微創THA的患者病例資料,以評價這一手術方式的優缺點及近期療效。

資 料 和 方 法

臨床資料2014年7月至2016年3月,我院骨科開展側臥位DAA行初次THA,現對同一術者完成的309例(367髖)患者進行隨訪研究。本研究獲得患者的知情同意和醫院倫理委員會的批準。本研究納入男性103例,女性206例,年齡28～80歲,平均(62.1±6.8)歲。骨關節炎150例,類風濕性關節炎21例,發育性髖關節發育不良56例,股骨頭無菌性壞死74例,強直性脊柱炎8例。納入標準:股骨頭無菌性壞死者(Ficat Ⅲ～Ⅳ期);髖關節骨性關節炎經正規保守治療無效者;初次單側全髖置換者;髖關節發育不良繼發骨性關節炎者(Crowe Ⅰ～Ⅱ型)。排除標準:因嚴重心肺功能不全而不能耐受手術或麻醉者;既往有髖關節手術史或人工髖關節翻修手術史者;嚴重股骨近端畸形者;重度骨質疏松者;髖關節發育不良繼發骨性關節炎者(Crowe Ⅲ～Ⅳ型)。同一患者雙側病變,兩次手術間隔1～3個月進行。手術醫師不參加臨床隨訪,臨床療效及影像學結果由同一醫師進行評估。

手術方法所有患者均在氣管插管全麻下手術。將患者健側臥位,保持骨盆的橫軸垂直于普通手術床,確保固定確實(圖1A)。術區常規消毒鋪巾,注意髂前上棘不被覆蓋,以便定位時參考,切口位于髂前上棘與腓骨小頭的連線上,切口近端起自大腿近端橫紋,遠端位于大粗隆下緣水平,根據情況可適當上下延長(圖1B)。逐層切開皮膚和皮下組織,觸摸并識別闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙,在闊筋膜張肌中內1/3交接處切口表面深筋膜,鈍性分離并掀開內側闊筋膜后,在闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙進入,充分顯露Hueter間隙,結扎旋股外側血管束的升支,分離闊筋膜張肌臀中肌與股直肌之間的間隙,顯露髖關節前方關節囊并切開,充分暴露髖關節。分別在股骨頭頸交界處和股骨頸基底部行股骨頸兩次截斷,注意使骨塊呈楔形以便于去除,去除股骨頭,切除盂唇,髖臼銼打磨髖臼至合適大小,可見骨面滲血,保持外翻40°～45°及前傾15°,打入髖臼杯,安裝內襯。將患肢外旋、后伸及內收,充分松解后外側關節囊,顯露股骨近端,髓腔銼逐級擴髓,保持適當前傾角逐漸打入合適股骨假體,安裝股骨頭,復位髖關節后見松緊適中及穩定性好,脈沖沖洗切口后放置負壓引流管并關閉傷口(圖1C、1D)。在切口縫合完成后將1.0 g氨甲環酸加入20 mL生理鹽水中注入關節腔。

圍手術期處理術前30 min靜滴第二代頭孢菌素預防感染,術后預防性使用抗菌素24～48 h,術后24～48 h內切口引流量<50 mL時予以拔除引流管,2周后拆除切口縫線。術后常規鎮痛,口服利伐沙班預防深靜脈血栓至術后5周。術后第2天在康復醫師的指導下,借助步行器下床負重活動。

A:A patient lies in the lateral decubitus position on an ordinary operation table,keeping the vertical direction between pelvic horizontal axis and operation table;B:The incision is from the groin crease to the inferior margin of the great trochanter;C:A 54-year-old female patient with left osteonecrosis of the femoral head;D:X-ray film at immediate after operation by DAA.

圖1側臥位DAA-THA
Fig1DAA-THAinthelateraldecubitusposition

隨訪方法記錄患者的手術時間、術中及術后總

失血量以及相關并發癥情況。術后1、6個月以及末次隨訪時的髖關節正位片用Pradhan法測量髖臼假體的前傾角和外展角進行評估。采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)來評估髖關節疼痛程度,采用Harris評分系統進行髖關節功能評價。

結 果

本組309例(367髖)患者中有281例(334髖)獲得完整隨訪,隨訪時間12～21個月,平均15.3個月。平均手術時間(58.0±8.2)min。平均失血量(320±82)mL。VAS評分由術前6～9分[(7.6±1.4)分]改善為術后1個月1～3分[(2.3±0.6)分]。髖關節Harris評分顯著改善,由術前32～50分[(38.9±6.4)分]改善為術后1個月79～92分[(85.6±5.8)分]。術后影像學檢查髖臼假體位置:前傾角16.6°±4.8°,外展角43.5°±3.2°。雙下肢長度之差由術前11 (0～22) mm糾正到術后3 (-5～15) mm。手術前后Harris評分和VAS評分詳見表1。

ScoresPreoperative1 mo after operation6 mo after operationFinal follow-upHarris 38.9±6.4(1)85.6±5.889.8±6.792.3±6.6VAS 7.6±1.4(1)2.3±0.62.0±0.71.1±0.5

(1)The comparison between preoperative and postoperative at 1-month,6-month and final follow-up (P<0.05).

本組3例股骨大轉子骨折和1例股骨干骨折,術中向遠端延伸切口后用鋼絲捆扎固定。1例發生切口血腫,無深部感染的發生。1例患者術后2天出現下肢腫脹,經B超證實為深靜脈血栓,為避免血栓脫落造成致命性肺栓塞而轉入血管科置放下腔靜脈濾網。1例為肌間靜脈血栓形成,經抗凝等處理后痊愈。股外側皮神經損傷6例,其癥狀隨著時間的推移而逐漸緩解,除1例在末次隨訪中仍遺留局部輕微麻木癥狀,其余病例的感覺異常癥狀完全消失。術后早期脫位發生2例(2髖),1例由于臼杯的前傾角顯著減小導致復合型脫位而從PLA進行了翻修(圖2)。另1例由于髖臼杯假體的位置佳,在靜脈麻醉下閉合復位成功,在末次隨訪中沒有再次發生脫位。2例闊筋膜張肌損傷,其中1例為拉鉤邊緣切割傷,另1例為擺鋸損傷予以肌肉修復成形,術后隨訪未發現有明顯異常步態及不適。末次隨訪無一例出現假體松動下沉、假體周圍骨折及深部感染等并發癥發生。

A:Posterior dislocation after DAA-THA;B:Revision by PLA to increase anteversion of the cup.

圖2PLA翻修DAA-THA術后早期脫位
Fig2RevisionforposteriordislocationafterDAA-THAbyPLA

討 論

DAA手術入路于1881年由德國醫師Carl Hueter首次提出。經過多次改良最終應用于THA。DAA-THA完全從解剖間隙進入,避免了髖關節外展肌群、短外旋肌群及后方關節囊的損傷,符合微創理念及快速康復[3-4]。Bergin等[5]通過比較DAA入路和后入路患者術后的肌肉損傷指標及炎癥指標發現,DAA術后血清肌酸激酶、C反應蛋白、IL-6、IL-1β以及腫瘤壞死因子-α水平均低于后入路。DAA-THA經典操作使用特殊手術床和仰臥體位并配合下肢牽引來完成[6-7]。與傳統手術相比,特殊手術床需要較高的花費和特有的并發癥,如踝關節骨折等。本研究中,患者側臥位于普通手術床上,術中無需牽引床操作,也無需通過手術床的形變而達到手術要求,只需通過助手將患肢進行內收、過伸及外旋即可暴露股骨近端,這樣有利于DAA技術的發展。本組患者VAS疼痛評分顯示術后疼痛明顯改善,術后髖關節Harris評分在術后1、3、6個月以及末次隨訪中改善顯著。

理論上DAA術中不損傷髖關節周圍肌肉,假體安裝結束后不需要重建髖周肌肉的完整性,手術時間和術中出血量均少于PLA等傳統的髖關節手術入路。Barrett等[8]對仰臥位DAA和傳統PLA進行對比分析,DAA組平均手術時間為(84.3±12.4) min,PLA組為(60.5±12.4) min;DAA組平均出血量為(391±206) mL,PLA組為(191±107) mL,兩組比較差異均有顯著統計學意義(P<0.001)。Fransen等[9]比較同一手術者使用兩種手術入路(仰臥位DAA和傳統PLA入路)的手術時間和出血量,得出類似結論。PLA是髖關節置換傳統的手術入路之一,其優點是骨科醫師的良好熟悉度和股骨側的良好顯露等,而仰臥位DAA具有較長的學習曲線,因此手術時間和出血量會相應增加。本研究中平均手術時間為(58.0±8.2) min,與文獻中PLA手術時間類似。由傳統PLA轉為側臥位DAA,髖臼側處理的習慣未發生明顯改變,更易于被初學者所接受,股骨側松解較仰臥位DAA方便并有利于縮短學習曲線。此外,本研究中平均失血量為(320±82)mL,但由于研究對象術畢在關節腔內留置氨甲環酸且缺乏對照組,故難以評估側臥位DAA與PLA、仰臥位DAA在出血量方面是否存在差異。

恰當的髖臼組件的位置是THA手術成功的關鍵因素之一,Lewinnek等[10]認為髖臼外展角30°～50°和前傾角10°～15°為髖臼假體的安全區域,超過這一區域髖關節脫位會明顯增加。Tsukada等[11]對比139例DAA和177例后入路(posterior approach,PA)全髖置換,經過平均5年的隨訪觀察,DAA組無脫位發生,PA組有7例(4%)脫位,DAA組脫位率明顯低于PA組(P=0.033)。Sheth等[12]研究認為,前側入路和前外側入路具有較低的脫位率,且不增加早期翻修的風險。Hamilton等[13]報道,仰臥位DAA組髖臼假體的前傾角方差明顯小于PLA組,但兩組髖臼假體的外展角是相似的。本研究中,前傾角為16.6°±4.8°,外展角為43.5°±3.2°,僅1例由于顯著前傾角變小而進行翻修。本組2例(0.6%)發生脫位,發生率與Matta等[6]報道相近,均是早期的手術病例,后期無脫位發生。脫位發生率較低的原因,可能是DAA入路髖關節周圍肌肉的完整性以及側臥位DAA更易于將假體安放在理想位置。

股外側皮神經損傷是DAA較常見的并發癥之一,然而文獻報道差異較大,發生率范圍在0.12%～67%[6,14-16]。分析其原因,這可能主要與切口位置、分離縫匠肌和闊筋膜張肌、為了小切口而過度牽拉神經以及手術者前入路的學習曲線等[17-19]有關。為避免醫源性股外側皮神經損傷,在切開深筋膜時,不要直接在間隙切開,應選擇在闊筋膜張肌內側1/3處切開,然后在縫匠肌和闊筋膜張肌之間鈍性進入,不接觸股外側皮神經。旋股外側動脈的分支是恒定存在的,如果術中未發現這個血管,說明選擇切口位置及入路有誤。本組6例(1.8%)股外側皮神經損傷患者均為開展DAA入路的早期患者,隨著后期的經驗積累沒有再次出現損傷。

文獻報道仰臥位DAA術中股骨假體周圍骨折的發生率約為2.3%[20],骨折風險高于PLA等其他髖關節手術入路[21]。術中股骨假體周圍骨折的類型以股骨大轉子骨折、股骨干骺端骨折、股骨皮質穿孔較為常見,主要歸因于非骨水泥錐形柄假體的使用和前入路學習曲線內股骨近端的顯露不足。本研究中共發生4例(1.2%)術中股骨假體周圍骨折,骨折發生率低于仰臥位DAA-THA,我們認為側臥位時在合適軟組織松解情況下能更大程度地內收、后伸以及外旋髖關節,術中更易抬高股骨近端,辨別股骨髓腔方向,有助于擴髓和股骨柄假體的正確植入。早期報道的仰臥位DAA多使用牽引床完成手術,牽引床的優點在于可增加下肢的軸向牽引力,對抗攣縮的軟組織同時過伸髖關節顯露股骨近端。然而,牽引床的使用也出現了股骨遠端骨折、踝關節骨折等特殊的并發癥,主要原因為髖關節周圍軟組織松解不充分時強行外旋髖關節所致,使用牽引床并非降低術中骨折的主要手段,術前對股骨骨量、股骨近端髓腔形態、髖關節活動度的評估以及術中髖關節周圍軟組織松解程度是減少術中股骨假體周圍骨折的重要措施。關于側臥位DAA-THA中軟組織的松解,我們的經驗是用骨鉤將股骨近端由髖臼后方牽至髖臼前方,在手術助手內收、輕柔后伸和外旋髖關節維持軟組織張力下逐步松解后外側關節囊、閉孔內肌聯合腱、梨狀肌和閉孔外肌直至滿意的股骨近端顯露。DAA學習曲線期間應避免選擇類風濕性關節炎、強直性關節炎和化髖后遺癥引起的僵直髖以及嚴重骨質疏松患者,選擇術者熟悉的髖關節手術入路,降低術中股骨骨折等潛在并發癥,減少學習曲線內因手術技術不足對患者造成嚴重的不良后果。

THA的目標之一是恢復雙下肢長度相等。側臥位DAA-THA時,可依據坐骨結節和大轉子下緣之間的關系來評估雙下肢長度的差異,此結果與Melman等[22]的報道相似。如果復位困難,應警惕肢體延長的可能。術中可通過以下操作保護闊筋膜張肌:有良好的肌肉松弛,濕紗布拉鉤下保護肌肉,術者動作避免粗暴,使用帶有卷邊的拉鉤進行肌肉牽拉避免對肌肉組織的切割。本組2例闊筋膜張肌損傷患者在近期隨訪過程中均未見明顯步態改變。

對肥胖患者(BMI>30 kg/m2)實施DAA-THA是一個挑戰,尤其是仰臥位。Russo等[23]研究認為,肥胖患者(BMI>30 kg/m2)手術時間、傷口并發癥以及住院時間等明顯增加。我們注意到在側臥位 DAA-THA中,由于髖關節周圍腹部以及皮下脂肪組織的重力作用,脂肪組織從手術野移開,未見明顯增加手術難度。本組有32例(39髖)BMI>30 kg/m2的肥胖患者進行DAA-THA,淺表傷口感染均發生在3例(3髖)肥胖患者中,可能與脂肪液化有關。因此,我們未將BMI>30kg/m2列為禁忌證,充分考慮到側臥位的優勢。

綜上所述,側臥位DAA-THA無需特殊手術床及牽引設備,只要運用傳統手術器械,手術操控性好,創傷小,出血量少,能夠滿足快速康復的需要,是一種較為理想的微創術式。但是本研究中未設立THA其他手術入路作為對照組進行隨機對照研究,因此很難直接得出側臥位DAA-THA是終末期髖關節置換的更佳選擇的結論;另外,病例隨訪時間較短。鑒于有滿意的近期臨床療效,今后將繼續對病例進行隨訪,以期獲得長期隨訪結果。

致謝安徽醫科大學附屬省立醫院康復科吳鳴主任及其團隊給予了支持與幫助。