彩色多普勒超聲在宮內合并宮外復合妊娠(HP)中的診斷價值

(復旦大學附屬婦產科醫院超聲科 上海 200011)

宮內合并宮外復合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宮腔內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠[1]。在自然受孕狀態下HP非常罕見,發生率約為1∶30 000[2]。近年來隨著促排卵及體外受精-胚胎移植術(invitrofertilization and embryo transfer,IVF-ET)等輔助生殖技術(assisted reproductive techniques,ART)的廣泛應用,HP的發生率呈明顯上升趨勢,可達1∶100[3]。HP的臨床癥狀并不典型,早期診斷較為困難,容易漏診及誤診,一旦延誤診斷,導致異位妊娠破裂大出血,會嚴重威脅宮內妊娠的繼續和孕婦的生命安全,因此提高對HP的認識及診斷水平非常重要。目前國內外關于HP的研究報道大多數與臨床相關,與超聲診斷相關的報道較為少見[4-5],且一些大宗病例報道多為單純IVF-ET術后總結分析[1,6]。本文旨在通過回顧性分析復旦大學附屬婦產科醫院經超聲診斷為HP后收治入院的病例59例,總結患者的臨床表現及超聲特點,以探討彩色多普勒超聲在HP診斷中的價值和應用,以期為今后的臨床診療工作提供參考依據。

資 料 和 方 法

資料來源2013年2月至2017年4月在我院經超聲診斷為HP后收治入院的病例59例。

研究方法對患者的臨床病史及超聲圖像特點進行回顧性分析。臨床數據收集患者年齡、既往病史、主要臨床癥狀、入院血人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin,β-HCG)水平、手術及病理結果、臨床結局等。超聲報告主要收集患者宮內孕囊大小、異位妊娠部位、病灶大小、回聲及血流情況、盆腔積液情況和術前超聲次數等。

儀器和檢查方法采用GE (E8、Voluson730 expert)、PHILIP (HD11-XE)、HITACHI(HIVISION AVIUSL)等彩色多普勒超聲診斷儀,經陰道超聲探頭頻率為5.0～9.0 MHz,經腹部超聲探頭頻率為3.5 MHz。囑患者排空膀胱后經陰道超聲檢查,若因卵巢過度刺激增大或盆腔腫塊較大,無法全面顯示或顯示不清時,囑患者充盈膀胱后結合腹部超聲進一步檢查,顯示二維超聲圖像的同時,使用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)檢查病灶及周邊的彩色血流信號分布,得出超聲診斷。

結 果

臨床特征59例超聲診斷為HP的患者中經手術及病理確診57例,誤診2例。確診的57例患者年齡22～41歲,平均(30.7±4.0)歲,懷孕次數0～6次(中位數1次)。41例(41/57,71.9%)既往有慢性盆腔炎或輸卵管炎病史,42例(42/57,73.7%)有盆腔內手術或輸卵管手術史。29例(29/57,50.9%)有人工流產或藥物流產史,8例(8/57,14.0%)有異位妊娠史。IVF-ET術后及促排卵治療受孕患者共55例(55/57,96.5%),其中IVF-ET術后51例(51/57,89.5%),促排卵后4例(7.0%)。自然妊娠受孕患者僅有2例(2/57,3.5%)。18例(18/57,31.6%)患者臨床癥狀為停經后腹痛伴陰道不規則出血,16例(16/57,28.1%)僅表現為停經后陰道不規則出血,13例(13/57,22.8%)僅有不規則下腹痛,10例(10/57,17.5%)患者無明顯臨床癥狀。

57例HP患者入院血β-HCG水平為1 257～215 131 IU/L,平均(71 733.7±53 408.4) IU/L,中位數62 189 IU/L。55例患者行腹腔鏡手術,其中51例行腹腔鏡下患側輸卵管切除術或異位妊娠病灶清除術,4例因宮內胚胎停育或患者要求終止妊娠而行腹腔鏡下患側輸卵管切除術或異位妊娠病灶清除術+清宮術。1例病灶位于剖宮產切口瘢痕部位行超聲監護下人流術,1例宮內妊娠合并輸卵管妊娠病例,因宮內胚胎停育行流刮術+甲氨喋呤(methotrexate,MTX)藥物殺胚。術后隨訪6例選擇終止妊娠;14例患者術后失訪;1例孕29周超聲示宮內胎兒存活、羊水過多,后該患者失訪;3例術后宮內妊娠自然流產;33例宮內妊娠已分娩正常新生兒,其中早產7例(分娩孕周31.6～36.0周),足月產26例(分娩孕周37.0～41.1 周)。

超聲表現57例HP患者術前超聲均提示子宮有不同程度增大,宮內均見妊娠囊,妊娠囊直徑5.7～59.7 mm,平均(22.1±10.1)mm,中位數20.0 mm,1例妊娠囊內見雙胚芽,均見胎心搏動,余為宮內單胎,其中2例有胚芽無胎心搏動,4例見卵黃囊無胚芽,1例術前胎心搏動較慢(10～12次/min),余胎心搏動正常。57例異位妊娠病灶直徑9.0～78.7 mm,平均(26.1±13.7)mm,中位數21.7 mm。44例(44/57,77.2%)病灶位于輸卵管,其中輸卵管壺腹部30例(圖1),間質部8例(圖2),峽部3例(圖3),峽部+壺腹部1例,輸卵管殘端1例,1例MTX治療病例輸卵管病灶具體位置不詳。余異位妊娠病灶中10例(10/57,17.5%)位于宮角(圖4),2例(2/57,3.5%)位于卵巢(圖5),1例(1/57,1.8%)位于剖宮產切口瘢痕部位(圖6)。HP患者中41例(41/57,71.9%)有盆腔積液,積液深度5.0～74.0 mm,16例(16/57,28.1%)無盆腔積液。

Transvaginal color Doppler ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) with a live embryo and a tubal complex mass (EP,adjacent to the ovary) with scarce blood flow.Arrow indicated intrauterine fluid.

圖1宮內妊娠合并輸卵管壺腹部妊娠(混合包塊型)
Fig1Intrauterinepregnancycombinedwithanampullaryectopicpregnancy(complexmasstype)

Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an interstitial ectopic pregnancy (EP).

圖2宮內妊娠合并輸卵管間質部妊娠(孕囊型)
Fig2Intrauterinepregnancycombinedwithaninterstitialectopicpregnancy(gestationalsactype)

Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an isthmic ectopic pregnancy (EP).Arrow indicated intrauterine fluid.

圖3宮內妊娠合并輸卵管峽部妊娠(混合包塊型)
Fig3Intrauterinepregnancycombinedwithanisthmicectopicpregnancy(complexmasstype)

Transvaginal color Doppler ultrasound showed live embryos in both intrauterine (IUG) and cornual (EP) gestational sacs.

圖4宮內妊娠合并宮角妊娠(孕囊型)
Fig4Intrauterinepregnancycombinedwithacornualectopicpregnancy(gestationalsactype)

Transvaginal ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and an ovarian ectopic pregnancy (EP,within the ovary).

圖5宮內妊娠合并卵巢妊娠(孕囊型)
Fig5Intrauterinepregnancycombinedwithanovarianectopicpregnancy(gestationalsactype)

Transvaginal color Doppler ultrasound showed an intrauterine pregnancy (IUG) and a cesarean scar pregnancy (CSEP) with peritrophoblastic flow.

圖6宮內妊娠合并剖宮產切口瘢痕妊娠(孕囊型)
Fig6Intrauterinepregnancycombinedwithcesareanscarheterotopicpregnancy(gestationalsactype)

根據超聲圖像,我們將HP異位妊娠病灶分為兩種類型:孕囊型(29例,其中21例內見卵黃囊和/或胚芽,圖2、圖4～6)和混合包塊型(28例,圖1、圖3)。孕囊型超聲聲像圖表現為病灶內見類妊娠囊的環狀高回聲結構,內為小的無回聲區,部分內見卵黃囊和/或胚芽,CDFI示妊娠囊周邊見環狀或半環狀血流信號。混合包塊型超聲聲像圖表現為病灶呈不均質中等、中低或高回聲團塊,有時團塊內部回聲雜亂,CDFI示團塊內可見點狀、線狀血流信號或血流信號不明顯。孕囊型病例測量其異位妊娠病灶內妊娠囊直徑5.3～40.0 mm,平均(13.7±8.6)mm,中位數12.0 mm。與宮內妊娠囊相比,孕囊型病例異位妊娠病灶中妊娠囊直徑小于宮內妊娠囊,差異有統計學意義(P<0.01)。57例患者術前超聲次數1～5次,平均(1.8±1.1)次,中位數1次,患者均先行經陰道超聲檢查,4例患者結合腹部超聲檢查得出超聲診斷。2例誤診病例術后證實,1例超聲將同側卵巢2個黃體中的一個外突性黃體誤診為輸卵管妊娠病灶,另1例超聲將子宮宮角部位不規則外突、回聲不均的肌層部分誤診為異位妊娠病灶。

討 論

作為一種特殊類型的異位妊娠,HP的發病機制目前尚未完全清楚,許多研究者認為促排卵及ART、盆腔及輸卵管慢性炎癥、既往盆腔內手術尤其是輸卵管手術史、流產史、異位妊娠史等是其高危因素[7-8]。本組資料中96.5%的患者為促排卵及IVF-ET術后受孕,71.9%的患者有慢性盆腔炎或輸卵管炎病史,73.7%有盆腔內手術或輸卵管手術史,50.9%有人工流產或藥物流產史,14.0%有異位妊娠史,與既往報道相似。因此,對使用促排卵藥物或接受ART治療受孕,尤其存在盆腔慢性炎癥或既往有輸卵管損傷等高危因素的患者,發現宮內妊娠,需注意觀察宮旁、宮角、宮腔下段及頸管等部位,除外HP。

HP臨床表現兼有宮內妊娠和異位妊娠的特征,癥狀常不典型,本組資料中大部分患者表現為停經后腹痛伴/不伴陰道出血,與先兆流產及單純宮外孕相似,僅憑病史及婦科檢查鑒別困難,加之宮內妊娠的存在,血β-HCG檢測對HP診斷意義不大[9],因此超聲檢查,尤其是高分辨率的經陰道彩色多普勒超聲檢查,成為診斷HP的主要手段[1,8]。本組資料中所有患者治療前均常規行經陰道超聲檢查,4例經陰道超聲遠場顯示不清者結合經腹部超聲檢查幫助確診。我們的經驗是,對異位妊娠病灶的觀察經陰道超聲敏感性高于經腹部超聲,經陰道超聲干擾因素少,圖像清晰,更容易區分真假孕囊,明確附件區包塊的性質以及包塊與周圍組織的關系,但其局限性是掃查范圍小;經腹部超聲掃查范圍大,能更全面觀察整個盆腹腔情況,便于觀察較大包塊及其與子宮的相互關系、盆腹腔積液等,但其干擾因素較多,圖像質量低于經陰道超聲,應將兩者互為補充、靈活應用,以便早期發現HP。

HP的超聲表現包括宮內妊娠的超聲表現和異位妊娠的超聲表現。本組資料中,HP患者宮內妊娠超聲表現為子宮不同程度增大,宮內均見妊娠囊,囊內見卵黃囊和/或胚芽。異位妊娠病灶根據超聲圖像特點分為孕囊型和混合包塊型。孕囊型超聲表現為病灶內見類妊娠囊的環狀高回聲結構,CDFI示妊娠囊周邊見環狀或半環狀血流信號,混合包塊型超聲表現為病灶呈不均質中等、中低或高回聲團塊,有時團塊內部回聲雜亂,CDFI示團塊內可見點狀、線狀血流信號或血流信號不明顯。本組孕囊型病例29例,混合包塊型病例28例。統計分析后發現與宮內妊娠囊相比,孕囊型病例中異位妊娠病灶內的妊娠囊直徑小于宮內妊娠囊。我們分析可能原因為多數受精卵著床宮內早于宮外,并且宮外血供較少、營養支持較差,受精卵發育遲緩,與宮內胚囊相比,異位妊娠胚囊常發育不良[10]而直徑偏小,因此大多數病例中宮內妊娠的超聲發現早于異位妊娠[11],這也導致超聲早期診斷HP比較困難,有時需要反復超聲檢查以提高診斷的敏感性[7]。本組資料中對診斷不明確、病情穩定的患者術前多次超聲密切隨訪監測,最多的患者術前超聲次數為5次,減少了漏診及誤診的發生。

文獻顯示HP異位妊娠好發部位與單純宮外孕相似,多數在輸卵管(尤其是輸卵管壺腹部最常見),其他如宮角、宮頸、既往剖宮產切口瘢痕、卵巢、腹腔等部位較少見[12]。本組資料中77.2%的HP異位妊娠病灶位于輸卵管,其中以輸卵管壺腹部最多,與報道相符。我們對本組資料中不同部位HP異位妊娠病灶的超聲圖像特點及其鑒別診斷進行分析總結:(1)異位妊娠病灶位于輸卵管時,聲像圖表現為卵巢旁或宮旁見混合包塊或類妊娠囊環狀高回聲,CDFI顯示病灶內部或周邊見點狀、線狀或半環狀血流信號或血流信號不明顯。輸卵管異位妊娠容易與卵巢黃體發生混淆。本組資料中,術前超聲將1例卵巢外突性黃體誤診為輸卵管妊娠病灶。兩者的鑒別要點為:輸卵管妊娠胚囊位于卵巢外,囊壁回聲較強,加壓時與卵巢間出現“相對運動征”,CDFI顯示妊娠囊周邊半環狀血流信號;卵巢黃體位于卵巢內或突出卵巢表面,囊壁回聲較弱,周邊可見小卵泡回聲,血供較豐富,周邊環狀血流信號。輸卵管妊娠破裂后附件區形成混合回聲包塊時需與黃體破裂相鑒別。前者位于卵巢外,包塊回聲稍高,后者位于卵巢內,回聲偏低,與卵巢分界不清。(2)異位妊娠位于宮角時,聲像圖表現為妊娠囊或混合包塊位于膨大的宮角內部,內側與宮腔相通,周邊肌層完整,CDFI顯示妊娠囊或包塊周圍有豐富環狀血流信號。宮角妊娠需與間質部妊娠、肌瘤變性等相鑒別。間質部妊娠時,病灶與宮腔不相通,周邊肌層組織不完整。子宮肌瘤一般呈均勻低回聲或等回聲,肌瘤變性時內部回聲不均勻,仔細觀察肌瘤周邊可見假包膜樣回聲。本組資料中另1例誤診病例術前超聲將子宮宮角部位不均質的肌層回聲誤診為異位妊娠病灶,這提醒我們需詳細詢問患者病史及既往檢查有無異常,對鑒別困難者可以動態超聲監測,減少誤診。(3)異位妊娠位于卵巢時,聲像圖表現為妊娠囊或妊娠包塊位于卵巢內或卵巢表面,與卵巢密不可分,按壓時病灶與卵巢同步運動,CDFI顯示包塊或妊娠囊周邊見環狀、半環狀或局灶性血流信號,與卵巢血流相延續。卵巢妊娠也需要與卵巢黃體或黃體破裂相鑒別,鑒別困難時需術中及病理檢查診斷。(4)異位妊娠病灶位于剖宮產切口瘢痕部位時,聲像圖表現為子宮前壁下段原剖宮產切口瘢痕部位見妊娠囊或混合性包塊,妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮肌層菲薄或不完整,CDFI顯示瘢痕部位血流信號豐富。剖宮產切口瘢痕妊娠需與宮頸妊娠、宮內妊娠流產等相鑒別。宮頸妊娠的特點是宮頸管異常膨大,內見妊娠囊或混合回聲包塊,宮頸內口緊閉、外口松弛。宮內妊娠流產時,妊娠囊前子宮肌層厚度正常,妊娠囊或包塊周圍肌層血流信號不豐富。

有研究者指出,經陰道超聲診斷異位妊娠時應檢查子宮直腸陷凹有無積液,表現為無回聲的積液常是生理性的,而透聲差表現為“毛玻璃”樣的積液提示有內出血[3]。也有研究者提出,在異位妊娠患者中根據超聲提示的盆腔積液深度可以估算腹腔內出血量,指導臨床對異位妊娠病情程度的評估[13]。本組資料中71.9%的HP患者伴有盆腔積液,我們僅對積液深度進行測量評估,未提示積液透聲情況,希望在今后的工作中繼續進行補充。

對于HP的治療目前沒有統一的方法,治療的主要目標是在保護宮內妊娠的同時去除異位妊娠[14-15],大多數研究者認為包括腹腔鏡和開腹手術在內的手術治療是主要方法[14-17],腹腔鏡手術因其創傷小、安全有效等優點,可作為治療HP的首選[14,17]。本組資料中55例HP患者行腹腔鏡手術,除失訪及選擇終止妊娠的患者外,36例術后患者中33例已分娩正常新生兒,3例術后宮內妊娠自然流產,患者結局良好。HP宮內能否成功存活與患者基礎情況、手術方式及臨床醫師的經驗等有很大關系,如能早期診斷、合理治療,患者一般預后較好。這要求超聲醫師提高對HP的認識,在確診宮內妊娠后不應忽視對宮外,尤其是雙側附件區的掃查,有剖宮產史者需注意觀察剖宮產切口瘢痕部位,最大程度提高HP的早期診斷率,減少宮外孕破裂大出血對宮內胚胎及母體的危害。

綜上所述,隨著促排卵及ART的廣泛應用,HP已不再是一種罕見疾病,彩色多普勒超聲檢查作為診斷HP的主要手段,可以早期發現并對HP宮內胚胎發育情況以及異位妊娠病灶的定位和評估,為制訂臨床診療方案提供參考信息,對改善患者的預后有重要意義。