超聲技術在經皮上腔靜脈置管建立體外循環中的作用

王慧 △

(1復旦大學附屬中山醫院麻醉科 上海 200032;2山東省臨沂市人民醫院麻醉科 臨沂 276003)

隨著科學的進步與現代醫學的發展,微創心臟手術應運而生。常規心臟手術通常通過升主動脈、上腔靜脈與下腔靜脈插管建立體外循環(cardiopulmonary bypass,CPB),而微創心臟手術為使手術切口縮小、使手術視野清晰,通常采用外周血管插管的方式建立CPB。

經皮上腔靜脈插管是常用的外周CPB插管方法,但由于患者體位、深靜脈解剖變異、術者操作技術等問題,穿刺置管并發癥發生率與失敗率較高。近年來,由于床旁超聲技術的應用與推廣,普通深靜脈置管的穿刺并發癥顯著減少,穿刺成功率明顯提高[1-2]。我們將超聲技術引入經皮上腔靜脈置管中,并將其與傳統體表標志法進行比較,為臨床選擇提供參考。

病例資料本研究獲復旦大學附屬中山醫院醫學倫理委員會批準(批準號:B2016-022R)。本研究回顧性分析我院從2010年5月至2017年7月所有擬經皮上腔靜脈置管行外周CPB者,共計337例。其中,36例患者根據體表標志穿刺置管,301例患者采用B超引導穿刺置管。按照是否使用B超分為體表標志組(C組,n=36)和超聲組(B組,n=301)。

患者麻醉誘導后,根據手術需要放置體位,通常為右側抬高30°臥位,不去枕,頭左偏。C組患者消毒后,根據頸靜脈穿刺體表標志,由中路穿刺成功后放置導引鋼絲約15 cm,用于引導上腔靜脈置管,當發生穿刺困難時在超聲引導下進行穿刺。B組患者均在消毒前采用B超檢查定位右頸內靜脈,標記血管走行方向(圖1)。消毒鋪巾后,采用平面外技術,延血管走行方向,B超引導下于右頸內靜脈正中進針(圖2)。穿刺成功后,置入導引鋼絲。兩組患者沿導引鋼絲充分破皮后,使用蚊彎鉗擴張皮下組織,再使用上腔靜脈導管管芯進一步擴張至頸內靜脈。將16F上腔靜脈導管沿導引鋼絲置入頸內靜脈,拔出管芯與導引鋼絲,并夾閉上腔靜脈導管。經食道超聲心動圖確定上腔靜脈導管位置無誤后,在穿刺點周圍縫合荷包,固定導管。CPB結束后,壓迫穿刺點頸內靜脈,拔除上腔靜脈導管,拉緊荷包線后打結,并壓迫至注射魚精蛋白后至少30 min,直至無滲血。

圖1 B超定位右頸內靜脈以標記血管走行方向Fig 1 The right internal jugular vein was localized by B-mode ultrasound to mark the direction

圖2采用平面外技術延血管走行方向
于右頸內靜脈正中進針(箭頭)
Fig2Punctureinthemiddleoftherightinternaljugularvein(arrow)byusingout-of-planetechniqueandfollowingthedirectionofvessel

兩組患者一般情況與手術基本情況差異無統計學意義(表1)。所有患者均無上腔靜脈綜合征,無上腔靜脈血栓,無頸部嚴重畸形或外傷。

ItemGroup C (n=36)Group B(n=301)PAge (y)a36±1641±100.178Sex (M/F)b11/2596/1970.789Body mass index (kg/m2)a21.3±4.222.8±3.10.585Time of operation (min)a201±136225±1230.376CPB time (min)a74±4683±690.743

attest of independent sample;bChi-square test of 4-fold table.

C組發生穿刺困難6例,采用B超引導后穿刺置管成功5例,失敗1例,穿刺置管成功率為97.2%(35/36);B組中5例患者因誘導后B超檢查右頸內靜脈閉塞或放置頭低腳高位及補液擴容后,頸內靜脈內徑仍小于0.5 cm,遂放棄經皮上腔靜脈置管,改行開胸后直接上腔靜脈置管CPB,未發生穿刺困難病例,穿刺置管成功率記為98.3%(296/301)。

在統計穿刺困難發生率、置管困難發生率、并發癥發生率及負壓吸引率時,兩組均按照穿刺置管成功病例數計算(C組35例、B組296例)。C組發生置管困難1例,置管時疑似誤傷頸總動脈1例,拔除導管后穿刺點滲血和血腫3例。B組發生置管困難5例,均為破皮不佳引起;拔除導管后穿刺點滲血和血腫4例。兩組均未發生其他并發癥。所有患者引流效果良好,C組和B組分別有9名和116名患者使用負壓吸引,吸引壓力為-40～-20 mmHg (表2)。

表2經皮上腔靜脈插管成功率與并發癥比較

Tab2Comparisonofsuccessrateandcomplicationsofpercutaneouscatheterizationofsuperiorvenacava

[n (%)]

aWhen the incidence of puncture difficulty,catheterization difficulty,complication and vacuum-assisted venous drainage were calculated,35 cases in group C and 296 cases in group B were counted.Fisher’s exact test.(1)vs. group C,P< 0.05.

討論微創心臟手術中,常規主動脈與腔靜脈插管建立體外循環的方法不僅操作困難,也影響本已有限的手術野,故多使用周圍體外循環方法[3]。若在股靜脈插管的基礎上,通過右頸內靜脈行經皮上腔靜脈置管,共同進行靜脈引流,既能保證靜脈回流充分與安全,又能擴大術者操作空間、提供清晰整潔的術野,為節省心內手術時間創造條件[4-5]。

通過右頸內靜脈行經皮上腔靜脈置管操作難度大、要求高。首先,經皮上腔靜脈置管是在手術體位下完成的,最常見的手術體位為右側上胸部抬高30°,患者的特殊體位無疑增加了穿刺難度。其次,為保證無菌,外科醫師消毒鋪巾后才進行穿刺置管,頸部留存的操作空間較小,體表標志均被遮擋,穿刺難度進一步提高。再次,經皮上腔靜脈插管導管管徑粗,因此只有選擇頸靜脈頂點作為穿刺點,保持穿刺方向與靜脈走行方向一致,避免成角,避免在皮下組織中走行過長,才能盡可能以減少置管困難的可能性。最后,若操作出現失誤,誤入動脈或穿刺失敗后,更換穿刺部位或壓迫止血后再次穿刺的可能性極小,將直接改變CPB插管計劃,影響手術進程,因此對經皮上腔靜脈置管穿刺一次成功率要求非常高。

我們的前期研究證明,按傳統體表標志法行經皮上腔靜脈插管,插管困難發生率較高(14.3%)[6],Brass等[7]的Meta分析也證實,傳統體表標志法行中心靜脈置管的成功率約為85%,這與本研究結果一致。為提高穿刺置管成功率,自2011年開始,我們采用超聲多普勒技術輔助行經皮上腔靜脈置管。經過多次實踐摸索后,我們常規在麻醉誘導放置體位后,先使用B超檢查并定位右頸內靜脈,標記血管走行方向,再行平面外經皮上腔靜脈置管管穿刺操作。迄今為止,我們擬使用B超輔助穿刺置管301例。根據上述操作流程,穿刺前B超檢查定位后發現5例患者右頸內靜脈閉塞或頸內靜脈細小,遂放棄經皮上腔靜脈置管。在超聲引導下,共成功置管296例,5例患者發生置管困難,無患者發生穿刺困難,穿刺困難發生率較C組明顯下降。因此,我們認為使用超聲技術有利于盡早發現頸靜脈閉塞等無法進行經皮上腔靜脈插管的情況,減少患者不必要的創傷,又可以對靜脈走行起到提示作用,在消毒鋪巾后則可準確地選擇頸靜脈頂點作為穿刺點,并按靜脈走行方向進針置管。超聲輔助經皮上腔靜脈置管可提高穿刺成功率、縮短皮下走行距離、減少置管難度。這一結論得到多項超聲輔助中心靜脈置管相關研究的支持[8-9]。

超聲技術固然提高了穿刺成功率,但Srinivasan等[10]認為其依然無法避免穿透血管后壁的風險,我們的研究亦未對是否穿透血管后壁進行數據整理與分析。本研究中,兩組患者均未出現周圍組織損傷、氣胸、血栓形成、空氣栓塞、導管打折、導管滑出等并發癥,C組有1例患者疑似誤傷頸總動脈,兩組拔除導管后穿刺點滲血和血腫發生率分別為8.6%(C組)和1.4%(B組),差異有統計學意義。雖然鮮有超聲輔助經皮上腔靜脈插管并發癥的報道,但與超聲引導中心靜脈置管相關的研究[11-13]得出了類似結論。我們認為B超技術可明顯減少穿刺相關并發癥。

雖然股靜脈復合經皮上腔靜脈共同靜脈引流后落差引流已能達到較好的引流效果,但有學者認為,使用較低的壓力適當進行負壓吸引,能進一步改善靜脈引流效果,并不會增加相關并發癥[14]。本研究B組患者負壓吸引率(39.2%)較對照組增高,可能與近年來本中心加購負壓吸引裝置及體外循環灌注醫師的概念更新有關。

綜上所述,經皮上腔靜脈置管在微創心臟手術體外循環靜脈引流中占有重要地位,通過對337例超聲引導下經皮上腔靜脈置管建立體外循環進行分析總結,我們認為超聲技術有助于提高經皮上腔靜脈置管的成功率并減少并發癥。