心外科胸腔鏡與機器人輔助手術結(jié)局指標的比較

陳峙公,尤 濤,王子政,閆沛靜,郭天康,蔡 輝,李欣欣,移 康,楊克虎

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州,730000；2.甘肅省人民醫(yī)院；3.中國人民解放軍總醫(yī)院；4.蘭州大學循證醫(yī)學中心；5.甘肅省循證醫(yī)學與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室)

與傳統(tǒng)開胸心臟手術相比,微創(chuàng)心臟手術減少了術中失血與輸血,具有住院時間短、疼痛輕、切口小、康復快的優(yōu)勢[1-2]。然而,胸腔鏡輔助手術與機器人輔助手術也有不同之處。既往研究顯示,與胸腔鏡輔助手術相比,機器人輔助手術改善了術后短期結(jié)果、中期心腦血管并發(fā)癥[3],但機器人輔助技術可能增加患者的治療費用[4]。術中失血是心臟手術的主要合并癥[5]。心臟外科的血液保護策略、改善圍手術期血液管理的指導方針在醫(yī)學界已經(jīng)反復被討論[6-7]。但在心臟手術領域,機器人輔助手術、胸腔鏡輔助手術比較的文章尚不多見,目前只有極少數(shù)文章記錄了兩種術式在手術時間、ICU停留時間、住院時間、術后并發(fā)癥及其他方面的結(jié)果[3]。然而,目前尚無研究探討胸腔鏡輔助手術與機器人輔助手術的失血量。因此,本研究主要比較心外科手術中機器人輔助與胸腔鏡輔助手術的術中失血量及其他指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2017年10月甘肅省人民醫(yī)院收治的25例心外科手術患者的臨床資料。14例機器人輔助手術案例符合入選標準,考慮到納入對象的年齡、性別、病種及術者學習曲線對研究結(jié)果的影響,對胸腔鏡輔助手術患者進行相應匹配,最終將11例符合匹配要求的胸腔鏡輔助手術患者納入研究。納入的25例患者中18例行房間隔缺損修補術,3例行單瓣膜置換術,2例行心房粘液瘤切除術,2例行心包囊腫切除術。患者均經(jīng)手術報告、超聲心動圖診斷明確。排除標準：(1)大于80歲；(2)射血分數(shù)小于40%；(3)有嚴重的其他非心臟疾病、周圍性血管疾病；(4)7 d內(nèi)有過心肌梗死,需要伴隨或緊急手術；(5)參加其他臨床實驗研究。本研究得到甘肅省人民醫(yī)院及醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉,在常規(guī)麻醉誘導下,采用單肺通氣的右側(cè)雙腔插管。兩種術式均為微創(chuàng)手術,通過右股動脈、股靜脈插管行體外循環(huán)支持,少部分患者加行上腔靜脈插管。常規(guī)準備體外除顫電極。手術均由同一位外科醫(yī)生操作,術式選擇由術者決定。

1.3 數(shù)據(jù)收集 兩位作者(陳峙公與李欣欣)分別收集信息,并進行交叉檢驗。包括患者人口統(tǒng)計學特征(如年齡、性別)、手術特征、干預特征、心電圖、病變特點、血液生化及心功能。主要結(jié)果為心臟手術后失血量,次要結(jié)果包括手術信息、住院時間、心臟并發(fā)癥及其他癥狀。術中失血量包括吸入引流瓶中液體總量減去術中所使用的沖洗液體量、紗布量估算。手術時間為從麻醉完成到手術結(jié)束[8]。住院時間定義為術后住院時間。兩位作者獨立收集數(shù)據(jù),使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取形式。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用Stata 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類數(shù)據(jù)以數(shù)字、百分比表示,組間比較采用Fisher精確概率法。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示,正態(tài)分布的資料組間比較采用獨立樣本t檢驗,非正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 25例患者中男6例,女19例；18～62歲。機器人組男3例,女11例,平均(35.8±17.0)歲。胸腔鏡組男3例,女8例,平均(45.7±12.7)歲；機器人組同時行三尖瓣修復手術的患者較胸腔鏡組多(7∶1,P＝0.03)。術前射血分數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.128)。兩組患者性別、年齡、民族、合并癥、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、超聲心動圖、血液生化檢測方面差異均無統(tǒng)計學意義,見表1。

2.2 手術信息 25例手術均獲成功,無手術死亡病例。兩組手術時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間差異無統(tǒng)計學意義。機器人組中7例(50%)患者行三尖瓣修復術,胸腔鏡組中僅1例行三尖瓣修復術(P＝0.03)。胸腔鏡組術中失血量更高(P＝0.002)；但兩組輸血量差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.104)。見表2。

2.3 術后信息 兩組住院時間[(9.8±1.9)d vs.(11.4±2.0)d]差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.056)。機器人組術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%(1/14),1例患者術后切口出血。胸腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%(1/11),1例患者術后亦出現(xiàn)切口出血。術后出血患者均行二次開胸止血。兩組ICU停留時間、呼吸機輔助時間、引流量、引流時間、總治療費用、手術費用及藥物費差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較( ±s)

機器人組 3 11 35.8±17.0 11 3 10 2 1 1 3 11胸腔鏡組 3 8 45.7±12.7 11 0 8 1 1 1 3 8 t值 - -1.616 - - -P值 0.757 0.108 0.230 0.929 0.757

續(xù)表1

表2 兩組患者術中指標的比較( ±s)

表2 兩組患者術中指標的比較( ±s)

組別 手術時間(min)體外循環(huán)時間(min)升主動脈阻斷時間(min)停搏液灌注次數(shù)(n)失血量(mL)輸血量(mL)三尖瓣修復術(n)機器人組 400.0±105.3 115.2±72.4 81.8±58.7 2.3±1.4 112.1±53.2 303.5±234.1 7胸腔鏡組 404.1±87.9 112.9±48.0 66.5±33.6 2.1±1.2 265.5±159.8 497.7±339.9 1 t值 -0.103 0.091 0.770 0.359 -3.133 -1.691 -P值 0.918 0.928 0.449 0.723 0.002 0.104 0.030

表3 兩組患者術后相關指標的比較( ±s)

表3 兩組患者術后相關指標的比較( ±s)

組別 二次探查止血(n)呼吸機輔助時間(min)ICU停留時間(min)胸腔引流量(mL)引流時間(d)住院時間(d)手術費用(元)藥品費用(元)總費用(元)機器人組 1 682.9±237.7 1 124.6±365.2 549.6±458.2 2.9±0.9 9.8±1.9 6 632.7±2 000.0 6 258.9±2 359.6 68 108.5±13 205.7胸腔鏡組 1 720.5±278.2 1 235.5±524.8 660.5±608.3 2.8±0.8 11.4±2.0 6 228.8±1 876.1 6 983.6±1 558.4 57 702.0±19 345.3 t值 - -0.364 -0.63 -0.52 0.323 -0.783 0.515 -0.877 1.598 P值 1 0.719 0.529 0.608 0.75 0.056 0.612 0.389 0.124

3 討 論

迄今,達芬奇手術系統(tǒng)已成為世界上在心外科領域應用最廣泛的機器人輔助手術操作系統(tǒng)。機器人可增強外科手術的靈活性,外科醫(yī)生可行內(nèi)鏡下微創(chuàng)性心臟手術[9]。目前的研究顯示,與胸腔鏡輔助手術相比,機器人手術出血量減少,兩種術式的住院時間、手術時間、體外循環(huán)時間、ICU停留時間、引流量、總治療費用差異無統(tǒng)計學意義。

本研究結(jié)果顯示,機器人輔助手術減少了術中失血量。據(jù)我們所知,本研究是首次對機器人輔助與胸腔鏡輔助心臟手術的失血量進行比較的報道。然而,在其他醫(yī)學領域,已有前瞻性研究表明,與傳統(tǒng)腔鏡手術相比,機器人技術可提供短期利益,如減少失血[10-11]。此外,許多薈萃分析證實,與腔鏡輔助手術相比,機器人輔助手術減少了失血量[12-15]。機器人系統(tǒng)在微創(chuàng)外科手術中確實解決了傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術的許多物理限制,如在高倍鏡下進行手術時,最輕微的運動也可能偏離外科醫(yī)生的視野領域[16]。在這部分操作中,機器人輔助的主要優(yōu)勢是提供了一種響應式的、不會疲倦的自動輔助機械臂控制、操縱攝像機,這就提供了一種毫不動搖的、優(yōu)越的手術視野圖像[17]。將外科醫(yī)生的動作轉(zhuǎn)換為數(shù)字格式,由此過濾所有的高頻動作,消除所有的震顫[16]。機器人系統(tǒng)使外科醫(yī)生能進行內(nèi)鏡下的精準操作[9],降低了機器人手術的失誤率,因此減少了術中失血[10]。

本研究結(jié)果表明,機器人輔助手術住院時間有減少趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義。Gong等[3]分析評價了132例心臟手術患者,隨訪5年,機器人輔助手術與胸腔鏡輔助手術一樣安全,而且與胸腔鏡輔助手術相比,其住院時間[(7.8±3.2)d vs.(9.2±3.8)d]更短[3]。本研究中,機器人組住院時間[(9.8±1.9)d vs.(11.4±2.0)d]有短于胸腔鏡組的趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.056)。這可能由于統(tǒng)計測驗的效力及三尖瓣修復手術的影響；本研究樣本量亦較少,不足以辨別兩組的差異。此外,機器人組50%的患者施行了三尖瓣修復手術,這可能是延長術后恢復時間[18]的主要因素。住院時間的縮短可能由于恢復能力的增強、機器人輔助手術操作的穩(wěn)定,使手術操作失誤率降低,創(chuàng)傷減小,使患者更快地康復。

本研究中,機器人組與胸腔鏡組手術時間、體外循環(huán)時間差異無統(tǒng)計學意義,這與Gong等的研究結(jié)果一致。以下因素可能影響這些結(jié)果：首先,達芬奇手術系統(tǒng)的安裝可能延長手術時間；此外,在機器人組中,高比例的三尖瓣修復術也可能增加手術時間。兩組引流量、住院死亡率及術后并發(fā)癥差異也無統(tǒng)計學意義。我們還發(fā)現(xiàn),手術方式并未影響手術相關費用。在手術費用、藥物成本及總體成本方面,差異無統(tǒng)計學意義。據(jù)我們所知,這是第一個比較機器人輔助心臟手術與胸腔鏡輔助心臟手術費用的研究。雖然本研究首次比較了在心臟外科手術中機器人輔助手術與胸腔鏡輔助手術的失血量,但尚存在局限性。首先,作為一項回顧性研究,可能受選擇性偏差、不可控制的潛在混淆因素的影響。其次,由于樣本量小,對結(jié)果的解釋也很有限。因此,我們需要大量的前瞻性研究探索機器人輔助心臟手術與胸腔鏡輔助心臟手術的差異。

總之,與胸腔鏡輔助心臟手術相比,機器人輔助手術減少了術中失血,加快了患者術后康復。因此,機器人輔助手術被認為是心臟外科手術較好的選擇。

致謝：感謝達芬奇外科手術系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(DSSD,www.davincisurgerydatabase.com)在方法學及數(shù)據(jù)分 析過程中提供的幫助與支持