肺栓塞易誤診，檢查還需更“金”的標準

曹芹

一個月前，50歲的王阿姨在無明顯誘因下出現胸痛、胸悶，未予重視，一周后自覺癥狀較前加重，活動后氣促，伴低熱、干咳，體溫最高達38℃。立即在當地醫院行X線檢查，明確為肺炎，注射抗生素后癥狀未好轉，胸悶、氣促較前加重，隨后她轉診到三甲專科醫院，并在醫生建議下接受了“肺動脈CT血管造影”檢查，發現兩側肺動脈彌漫性血栓形成，確診為肺栓塞。

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支導致的一組疾病或臨床綜合征的總稱，與心肌梗死、卒中并列三大致死性心血管疾病，其30天全因死亡率高達9%～11%。肺栓塞的臨床表現不典型，臨床上容易誤診為肺炎和其他心腦血管疾病，延誤病情。單純X胸片檢查只能顯示肺部分病變，看不到肺動脈血流的變化，而肺動脈CT血管造影（CTPA）則可清楚顯示肺段血管內的栓子的形態、范圍，判斷栓子新鮮程度，測量肺動脈及心腔徑線，評估心功能狀態，快速、無創地診斷肺栓塞，尤其對各種肺部血管性病變有極高的診斷價值；結合肺窗還可觀察肺內病變，評價合并癥及并發癥。一項研究顯示，與肺動脈造影（PE診斷金標準）相比，CTPA診斷PE的準確性極佳（敏感性100%，特異性89%）。

CTPA診斷PE的標準包括：（1）由于中心型充盈缺損造成的血管腔顯影降低；（2）橫斷面掃描顯示周圍有造影劑包繞的部分充盈缺損，或縱向影像顯示中心型充盈缺損與動脈血管壁之間有造影劑；或血管腔內周圍型缺損，與動脈形成角度。

進行肺動脈CT血管造影檢查，首先患者及家屬會被告知注意事項及可能出現的情況，簽署知情同意書；檢查前患者需取下身上所有的金屬物品，采取仰臥位，在進行顯像前通過靜脈注射非離子型造影劑碘佛醇，之后要求屏住呼吸約2秒后，進行掃描，時間約為4～5秒，沒有任何痛苦。如果在注射造影劑時出現皮膚發紅、全身發熱、口干為正常反應，是一過性不適，不用緊張，做完檢查后適量飲水，有利于造影劑排泄。

有些人會問，肺動脈CT血管造影使用的造影劑會不會加重病情？

一般來說，引起各種影像檢查不安全的因素有兩種：一種是放射性造成的輻射，但醫療輻射量并不大，其危害在可控制的范圍內；另一種是藥物化學成分的影響，主要是藥物毒性反應和過敏反應，由于非離子型造影劑水溶性較好，在血液中不易聚集，很少阻塞微血管，因此幾乎不會發生毒副反應和加重病情變化的可能性，但對甲狀腺疾病患者、孕婦、本品過敏的患者禁用，這些患者可以行肺通氣灌注顯像確診疾病。

2018版《中國肺血栓栓塞診治與預防指南》指出，CTPA最大的優勢在于對血栓有很高的敏感性，可以清楚地檢查出肺動脈內栓子的位置、范圍、程度、性質等，可對肺栓塞分期并確定治療方案。但受CT空間分辨率影響，CTPA對于亞段以下肺動脈栓子的評估價值受到一定限制。

很多患者對肺栓塞缺乏警惕性，又或病急亂投醫，錯過了治療的最佳時機。筆者在此提醒廣大讀者，生活中要盡量避免誘發肺栓塞的因素，比如長期臥床、吸煙、肥胖；對于高危人群出現下肢無力、靜脈曲張、不對稱下肢水腫、不能解釋的發熱、呼吸困難、胸痛、痰中帶血、昏厥等，應及時就醫，排查疾病，早日治療，爭取盡早康復。