顯微手術治療高血壓性小腦出血的手術指征及臨床療效

盛文乾君　賈若飛

【摘要】 目的 探討顯微手術治療高血壓性小腦出血的手術指征及臨床療效。方法 選取40例高血壓性小腦出血患者作為研究對象， 所有患者均采用顯微手術進行治療。統計分析患者的手術結果、并發癥發生情況， 隨訪6個月后存活情況及存活患者生活質量。結果 40例患者均順利完成手術， 手術后出現腦脊液漏患者2例， 顱內感染患者1例;術后死亡3例， 分別死于肺內感染、惡性腦水腫、多器官功能衰竭。隨訪6個月后存活33例患者， 33例患者中Barthel指數評分為100分的患者8例， Barthel指數評分為61～99分的患者14例， Barthel指數評分為41～60分的患者9例， Barthel指數評分≤40分的患者僅2例。結論 顯微手術是治療高血壓性小腦出血患者的有效手段， 患者血腫量的多少并不是手術治療的唯一標準， 需要對患者各項指標進行綜合考慮， 恰當的評估手術指征。

【關鍵詞】 顯微手術;高血壓性小腦出血;手術指征;臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.011

小腦出血（CH）屬于臨床腦出血類型中的一種， 發病率占腦出血總量的10%[1]。隨著人們生活質量的不斷提升以及生活方式的明顯變化， 高血壓人群數量也在不斷增加， 高血壓性小腦出血是因為高血壓而引發的病癥， 近幾年還呈現出了年輕化的發展趨勢。小腦緊鄰腦干， 再加上后頸窩空間本就較為狹小， 所以患者一旦出現少量出血就很容易促使四腦室以及腦干受到影響， 最終出現腦積水、腦干損傷[2]。高血壓性小腦出血有其自身獨有的特征， 表現為病情發展迅速、十分危險， 而且通常無任何前兆就會加重， 最終導致無法避免的損傷， 為了改善這一現象， 本文對顯微手術的治療效果進行了分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年3月～2019年1月本院收治的40例高血壓性小腦出血患者作為研究對象， 其中男23例， 女17例;年齡50～82歲， 平均年齡（58.94±11.25）歲;既往史：高血壓疾病患者30例， 合并糖尿病患者18例， 合并心臟病患者14例。所有患者在入院檢查時， 其收縮壓均>140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。本次研究所有患者均經過CT確診， 臨床表現則以頭痛、頭暈、惡心嘔吐為主。

1. 2 手術方法 所有患者均進行顯微手術治療， 先讓患者俯臥在手術臺上， 同時應用頭架對患者頭部進行固定處理， 結合術前CT檢查結果顯示出來的血腫位置， 為患者合理選擇入路， 在操作過程中切開患者頭皮一直到顱骨， 到達患者枕骨鱗部時， 使用顱骨鉆進行鉆孔處理， 同時使用咬骨鉗將患者骨窗直徑進行擴大， 擴大程度為5～6 cm， 切開患者硬膜的同時選擇距離患者血腫最近的部位， 使用顯微鏡電凝切開患者小腦皮質， 同時進入患者血腫腔清理患者積血， 尋找并電凝患者出血動脈， 然后使用清洗液進行處理， 之后在手術部位鋪上止血紗布， 使用人工硬膜對患者硬膜進行修補， 同時對患者皮下組織以及頭皮進行對位縫合。在手術之前， 對于腦干以及四腦室受壓較為顯著， 而且還存在較為明顯腦疝的患者， 進行再次骨窗擴大， 以此來實現減壓的目的。而對于血腫破入腦室患者， 則需要對患者四腦室進行多次沖洗， 盡可能將患者腦室之中的血腫及時進行沖洗， 這樣才能確保腦脊液通路的暢通性， 避免手術之后出現過多的腦積水。若患者在手術之前存在較為明顯的腦積水現象， 在手術治療過程中則需要先進行側腦室引流手術， 之后再進行后顱窩減壓， 快速降低患者顱內壓， 避免延誤最佳的治療時機。對于腦室內存在較多積血的患者， 則可以使用側腦室引流管為患者注入尿激酶， 能夠有效溶解積血， 此外， 還需要對患者做好CT復查， 若患者積血相較于之前明顯減少， 同時受壓情況也明顯解除， 并且患者腦室系統也不存在任何擴張現象之后就可以及時夾閉引流管， 對患者各項生命體征進行觀察與記錄， 使用CT復查之后若明確患者腦室系統不存在任何的擴張后就可以及時的拔出引流管。

1. 3 觀察指標及判定標準 統計分析患者的手術結果、并發癥發生情況。并對患者進行6個月的隨訪， 統計其存活及死亡情況， 并按照Barthel指數評分標準對存活患者的生活質量進行評定， 分值越高說明生活質量越好。

2 結果

40例患者均順利完成手術， 手術后出現腦脊液漏患者2例， 顱內感染患者1例;術后死亡3例， 分別死于肺內感染、惡性腦水腫、多器官功能衰竭。隨訪6個月后存活33例患者， 33例患者中Barthel指數評分為100分的患者8例， Barthel指數評分為61～99分的患者14例， Barthel指數評分為41～60分的患者9例， Barthel指數評分≤40分的患者僅2例。

3 討論

高血壓小腦出血在臨床上起病急、病情進展較快， 若不及時進行處理， 則很容易引發繼發性的肝損傷以及腦疝， 最終促使患者循環以及呼吸系統出現紊亂， 導致患者死亡[3]。因此， 對高血壓小腦出血患者進行有效的診斷以及正確的治療十分關鍵， 對于患者預后會造成較為顯著的影響。

對于高血壓小腦出血患者的治療， 臨床對其手術指征一直存在較為顯著的爭議， Gavito-Higuera等[4]認為， 及時清除患者小腦血腫減壓， 能有效降低患者腦干所受壓力， 從而有效降低臨床病死率以及發病率。在2010年美國標準協會（ASA）所指定的自發性腦出血指南中有明確提出， 若患者小腦出血直徑>3 cm， 且患者有腦積水或者腦干受壓等情況， 則治療方式以外科手術治療為主;但其他學者也提出不同看法， 認為單純從患者血腫大小以及是否存在腦干受壓等指征來決定是否要展開手術治療明顯不夠合理。目前， 大多數觀點認為患者幕下血腫直徑>3 cm， 或者血腫量>10 ml， 而且患者腦干、四腦室也出現受壓等情況應及時進行手術治療[5-7]。在本次研究調查過程中， 4例患者出血量<10 ml， 但意識障礙及腦室擴大程度均十分明顯， 所以， 在治療時依然選擇了手術治療。通過本次研究說明， 顯微手術治療高血壓性小腦出血， 對于患者腦組織造成的損傷較小。早期對患者的血腫及時進行清除， 能夠在很大程度上降低患者腦干受壓程度， 同時可改善患者腦脊液循環障礙， 避免因此而引發的神經損傷， 所以， 在手術過程中可以適當放寬手術指征。手術指征一定要綜合分析患者實際情況， 若患者血腫以及低密度水腫帶的總量>10 ml或直徑>3 cm， 同時存在腦干受壓中度及以上的梗阻性腦積水患者也可以優先考慮手術治療。需要對患者意識障礙程度進行密切觀察， 若能夠排除其他原因引發的意識障礙加重， 即使患者血腫量<10 ml也需對患者進行手術治療。反之， 若患者格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≥13分， 而且患者不存在明顯的意識障礙， 則即使患者血腫量>10 ml也不能進行手術治療， 以藥物治療為主[8， 9]。

綜上所述， 顯微手術是治療高血壓性小腦出血患者的有效手段， 患者血腫量的多少并不是手術治療的唯一標準， 需要對患者各項指標進行綜合考慮， 恰當的評估手術指征。

參考文獻

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[4] Gavito-Higuera J， Khatri R， Qureshi IA， et al. Aggressive blood pressure treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage may lead to global cerebral hypoperfusion： Case report and imaging perspective. World Journal of Radiology， 2017， 9（12）：448-453.

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[8] 謝鋒， 賴湘， 葉敏， 等. 高血壓性腦出血的顯微外科手術治療. 中華顯微外科雜志， 2011， 34（6）：513-515.

[9] 趙林. 顯微手術治療高血壓性小腦出血的臨床療效分析. 中國醫藥指南， 2019， 17（9）：32-33.

[收稿日期：2019-10-17]