單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇比值與ST段抬高型急性心肌梗死患者梗死相關動脈自發再通的關系

季瑩瑩， 湯建民，王豐云，楊雁華， 宿東升， 朱銀川， 趙一品， 王順利， 來桂顆

鄭州大學第二附屬醫院心內科 鄭州 450014

研究[1-3]顯示梗死相關動脈(infarct-related arteries, IRA)自發再通的ST段抬高型急性心肌梗死(ST segment elevation acute myocardial infarction, STEMI)患者有較小的梗死面積、較低的冠狀動脈(冠脈)微循環阻塞率、心功能不全發生率和病死率，表現為良性趨勢的預后。自發再通是指未經溶栓或介入治療的IRA在行急診冠脈造影(coronary angiography,CAG)時心肌梗死溶栓臨床試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分級達2～3級[4]。單核細胞參與冠心病的各階段，在動脈粥樣硬化的發生、斑塊進展及血栓形成等病理生理過程中起促炎、促氧化作用。而高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)在動脈粥樣硬化過程中發揮抗炎、抗氧化及抗血栓形成的作用。單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte to high density lipoprotein cholesterol ratio, MHR)可代表機體炎癥與氧化應激狀態，并用于心血管疾病的診治和預后評估。MHR與STEMI患者冠脈病變程度、近遠期不良心血管事件的發生及冠脈慢血流或無復流的發生相關[5-6]。本文旨在探討MHR與STEMI患者IRA自發再通的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2015年9月至2016年12月于鄭州大學第二附屬醫院心內科就診并行急診CAG的STEMI患者155例，其中男123例，女32例，年齡33～79(60.6±9.9)歲。研究對象的納入標準：①符合2015年中華醫學會心血管分會制定的STEMI診斷標準[7]。②發病12 h內。排除標準：使用溶栓藥物，陳舊性心肌梗死，既往行冠脈旁路搭橋術或經皮冠脈介入治療術(percutaneous coronary intervention, PCI)，合并心肌病、瓣膜性心臟病、嚴重心力衰竭、心律失常等，肝腎功能不全，近期外傷、大出血、外科手術史，合并甲狀腺疾病、卒中、感染性疾病、腫瘤、血液系統疾病及自身免疫性疾病等，相關研究資料不全。試驗前經醫院倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1.2資料收集收集所有患者臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及用藥史等，所有患者入院后均抽取靜脈血行血常規、腎功能、血脂、高敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、心肌損傷標志物等生化檢查。同時分別計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)及MHR。記錄入院后24 h內床旁心臟彩色多普勒檢查結果左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)值。

1.3介入治療及分組患者行CAG前均給予口服負荷劑量的拜阿司匹林腸溶片300 mg和替格瑞洛180 mg，并由2名經驗豐富的醫師經橈動脈或股動脈(左側或右側)途徑完成CAG。根據TIMI血流分級分為自發再通組(TIMI血流2～3級)，共43例；非自發再通組(TIMI血流0～1級)，共112例。

1.4統計學處理采用SPSS 22.0分析。兩組臨床項目定量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，服從偏態分布的采用M(Q1,Q3)表示，應用兩獨立樣本的秩和檢驗；采用χ2檢驗行定性資料的組間比較。采用Pearson相關分析探討MHR與NLR、血尿酸、hs-CPR、MPV、LVEF的關系。單因素分析中有意義的變量納入logistic回歸模型，并采用逐步后退條件法分析IRA自發再通的影響因素。ROC評價MHR對IRA自發再通的預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組臨床資料的比較見表1。非自發再通組MHR水平明顯高于自發再通組。

表1 兩組臨床資料的比較

ACEI/ARB：血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑；MPV：平均血小板體積；RDW：紅細胞分布寬度

2.2相關性分析MHR與NLR呈正相關(r=0.273，P=0.001)，與血尿酸(r=0.147，P=0.068)、hs-CRP(r=0.094，P=0.244)、MPV(r=0.046，P=0.566)、LVEF(r=0.135，P=0.095)無相關性。

2.3IRA自發再通影響因素的分析將單因素分析中有統計學意義的變量Killip≥2級(是=1，否=0)、服用他汀類藥物(是=1，否=0)、LVEF、MHR、NLR、血尿酸、hs-CRP及MPV納入logistic回歸模型，并采用逐步后退條件分析方法分析顯示MHR是IRA自發再通的獨立危險因素(表2)。

2.4MHR對IRA自發再通的預測價值MHR預測IRA自發再通的ROC曲線下面積為0.821(95%CI=0.754～0.887)；MHR為18.23時的敏感度為83.7%,特異度為67.0%。結果見圖1。

表2 STEMI患者IRA自發再通的logistic回歸分析

圖1 MHR預測IRA自發再通的ROC曲線

3 討論

盡早行PCI術開通IRA是改善STEMI患者預后最有效的措施。IRA自發再通的STEMI患者較非自發再通患者有更好的預后。早期進行自發再通的篩選對于STEMI患者下一步治療方案的制定意義重大，但臨床上目前預測自發再通的指標不多。文獻[8-9]報道自發再通可能與多種病理過程有關，包括內源性血栓自發溶解、冠脈血管痙攣、炎癥反應、氧化應激等，但是IRA自發再通的具體機制尚未闡明。

炎癥反應貫穿于動脈粥樣硬化發生、斑塊進展和破裂以及血栓形成中。單核細胞在趨化因子作用下黏附至功能失調的血管內皮，隨后分化為巨噬細胞，并在吞噬低密度脂蛋白膽固醇后形成泡沫細胞，最終與血管平滑肌細胞等相互作用形成斑塊；分泌金屬基質蛋白并誘導釋放細胞因子、生長因子等，促進血管生成、易損斑塊形成及破裂，發揮促進炎癥和氧化應激的作用[10]。單核細胞還可與血管內皮細胞及血小板相互作用發揮促炎、促氧化及促血栓形成的作用[11-12]。Chapman等[13]研究發現單核細胞計數是健康人群頸動脈斑塊形成的獨立預測因子。陳潔霞等[14]報道循環中單核細胞增多時冠脈不穩定斑塊中單核細胞聚集增加、吞脂及黏附纖維蛋白原的能力增強，提示單核細胞升高與斑塊的形成及進展有關。因此，單核細胞計數可能與冠心病的發生、進展相關。流行病學研究[15]結果顯示HDL-C可作為人群心血管疾病發病風險的獨立預測因子并與心血管疾病的發病風險呈負相關。HDL-C可通過促進膽固醇的逆向轉運、抑制低密度脂蛋白的氧化及保護內皮發揮動脈血管的保護作用。研究[16]顯示HDL-C除具有抗炎及抗氧化的作用外，還可抑制單核細胞的活化及其祖細胞的增殖及分化，從而發揮心血管保護作用。鑒于單核細胞和HDL-C各自在動脈粥樣硬化過程中的作用，MHR可能與心血管疾病的發生、進展及預后相關。熊伶俐等[17]對接受PCI術治療的冠心病患者進行1 a以上的隨訪，結果發現MHR是支架內再狹窄的獨立預測因子。Arisoy等[18]認為MHR對預測STEMI患者高血栓負荷有一定價值。

本研究結果顯示急診行CAG術的STEMI患者中自發再通患者MHR水平明顯低于非自發再通患者，MHR是自發再通的獨立預測因子，提示急診行PCI術的STEMI患者MHR水平可能與IRA早期自發再通存在相關性。MHR可能與降鈣素原、氧化應激指數等代表機體炎癥及氧化應激狀態的指標一致[9,19]，均可預測自發再通。以上結果同時也進一步提示炎癥及氧化應激參與了自發再通的發生。MHR與IRA自發再通相關的可能機制為炎癥與氧化應激反應影響。

本研究為單中心研究，入組人群較少且主要為男性，還需多中心大規模的研究來進一步證實。

綜上所述，MHR是預測STEMI患者IRA發生自發再通的獨立危險因子，可用于臨床上對早期發生自發再通的患者進行預估，輔助用于STEMI患者個體化治療方案的制定。