中國暈厥中心建設(shè)專家建議

1 背景及意義

暈厥是由多種原因引起的一種常見臨床癥狀。目前我國暈厥的診療流程不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范化管理。患者常就診于急診科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、兒科及內(nèi)分泌科等科室。由于各科醫(yī)生對暈厥的認(rèn)識(shí)和管理能力參差不齊，造成暈厥診斷率低，誤診率高，復(fù)發(fā)率高，以及相對較高的、不必要住院率，明顯增加了患者和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2009年歐洲暈厥診斷與治療指南提出暈厥中心（syncope unit）概念后的實(shí)踐證明，暈厥中心對暈厥患者集中管理，可以降低暈厥的診斷不足和誤診，及時(shí)正確處理患者。同時(shí)還可以降低住院率和醫(yī)療費(fèi)用。目前國際上處理暈厥患者的機(jī)構(gòu)采用多種模式，包括心內(nèi)科功能性暈厥中心、日間暈厥評估門診、短暫意識(shí)喪失快速分診門診、三級轉(zhuǎn)診暈厥中心、急診科暈厥觀察單元、基于網(wǎng)絡(luò)的暈厥患者標(biāo)準(zhǔn)化管理中心等[1]。

紐卡斯?fàn)枅F(tuán)隊(duì)采取了暈厥快速處理（ rapid access falls and syncope service，F(xiàn)ASS）模式，即快速入院、多學(xué)科共同協(xié)作、標(biāo)準(zhǔn)化的流程，治療成人各年齡段暈厥或短暫意識(shí)喪失，包括對有多重問題的老年患者進(jìn)行專業(yè)評估、對住院和急診的患者予以迅速接收，并在初步評估時(shí)盡可能完成更多檢查[1]。FASS診療包括傾斜試驗(yàn)、逐波血壓監(jiān)測、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測、救護(hù)車監(jiān)測設(shè)備以及物理治療和專業(yè)護(hù)理。所有患者首先由普通內(nèi)科醫(yī)生、老年病學(xué)醫(yī)生和具有診斷摔倒與暈厥專長的全科醫(yī)師進(jìn)行初步詳細(xì)的評估，然后根據(jù)癥狀和初步分析結(jié)果，決定進(jìn)行處理或轉(zhuǎn)入相關(guān)的神經(jīng)科、心內(nèi)科以及耳鼻喉科。該模式的運(yùn)行可以節(jié)省急診費(fèi)用，減少再住院率，迅速診治，多學(xué)科會(huì)診和降低意外事件的發(fā)生率[2]。

曼徹斯特團(tuán)隊(duì)的短暫意識(shí)喪失診療模式是由心臟病專家和神經(jīng)病學(xué)專家組成的，對短暫意識(shí)喪失進(jìn)行綜合評價(jià)，強(qiáng)調(diào)對暈厥、癲癇以及精神性發(fā)作進(jìn)行鑒別診斷[3]。

一些意大利醫(yī)院采用的模式是由心臟病科的醫(yī)生和專職人員管理的功能性暈厥中心。轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者在功能性暈厥中心可以優(yōu)先收入心內(nèi)科任意病房包括重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。患者可以由急診室、其他科室以及下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來診治。

2 規(guī)范建設(shè)我國的暈厥中心

目前，我國臨床醫(yī)生對暈厥越來越重視,有些醫(yī)院成立了暈厥診療中心、暈厥眩暈中心、暈厥門診和暈厥診療協(xié)作組。許多醫(yī)院正在醞釀成立暈厥專業(yè)門診或病房。為了規(guī)范開展暈厥診斷與治療，指導(dǎo)暈厥中心的建設(shè)與發(fā)展，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)等學(xué)會(huì)對暈厥中心建設(shè)提出建議如下。

2.1 暈厥中心的名稱與定義

根據(jù)歐美國家和我國一些單位的經(jīng)驗(yàn)，建議采用“暈厥中心”命名。暈厥中心是對短暫性意識(shí)喪失及相關(guān)癥狀的患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化診斷和處理的“專業(yè)機(jī)構(gòu)”。中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受暈厥處理的專門培訓(xùn)。

2.2 暈厥中心的資質(zhì)要求

2.2.1 暈厥中心的人員要求及職責(zé)（表1）：暈厥中心至少有2名專業(yè)人員，一名是具有暈厥診治經(jīng)驗(yàn)的副高職稱以上的醫(yī)生，一名是具有暈厥患者管理經(jīng)驗(yàn)專職的護(hù)士。職責(zé)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握各種暈厥的健康教育、診斷與評估、處理原則、一般治療和藥物治療。病房的醫(yī)生應(yīng)包括心臟電生理和冠心病等心內(nèi)科亞專業(yè)的醫(yī)生，對于需要的患者能夠及時(shí)實(shí)施診治，安裝起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融和冠狀動(dòng)脈介入治療等。

2.2.2 暈厥中心的服務(wù)對象：門診、急診或已住院的暈厥或短暫意識(shí)喪失患者。

表1 暈厥中心人員的職責(zé)分工

2.2.3 暈厥中心門診：按照暈厥診斷與處理指南和共識(shí)[4-5]推薦的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程（圖1）、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表2）對患者進(jìn)行初步評估。依據(jù)暈厥診斷與處理指南和共識(shí)的處理原則[4-5]（圖2）治療反射性暈厥和直立性低血壓患者；高危患者應(yīng)及時(shí)收住院；并負(fù)責(zé)其他嚴(yán)重短暫意識(shí)喪失患者的轉(zhuǎn)科。

2.2.4 暈厥中心的相關(guān)檢查設(shè)備和技能：12導(dǎo)聯(lián)心電圖和3導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)、除顫器、基礎(chǔ)自主神經(jīng)功能試驗(yàn)、直立傾斜試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、24小時(shí)血壓監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖、心電生理檢查、心導(dǎo)管檢查、腦電圖以及神經(jīng)影像檢查，有條件的單位應(yīng)具有無創(chuàng)的逐波血壓監(jiān)測；體外心電事件記錄儀或植入式心電事件記錄儀。

圖1 暈厥中心的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程[4]

表2 各種暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖2 暈厥的處理原則[4]

2.2.5 病房管理：暈厥中心采用功能性病房模式，即有專門醫(yī)生和護(hù)士管理患者，根據(jù)病情可以收住到適合的病房。根據(jù)本單位的實(shí)際情況，有必要的可以設(shè)置專門病床。患者從急診室、門診以及其他科室轉(zhuǎn)入病房。

2.2.6 會(huì)診專家團(tuán)隊(duì)：心臟病專家、兒科專家、神經(jīng)科專家、老年醫(yī)學(xué)專家及心理科專家等；對于疑難患者應(yīng)及時(shí)由多學(xué)科專家共同協(xié)作處理。

2.2.7 數(shù)據(jù)庫管理：應(yīng)該按照統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫管理患者的醫(yī)療記錄和隨訪數(shù)據(jù)，并在法律許可的范圍內(nèi)與合作研究者共享。

2.3 暈厥中心應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)[4]

2.3.1 從危險(xiǎn)分層、診斷、治療和隨訪各階段，對暈厥患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2 提供更好的患者教育及相關(guān)人員的訓(xùn)練。

2.3.3 一站式會(huì)診，方便患者就醫(yī)，降低住院率。

2.3.4 遵循暈厥指南和專家共識(shí)建議對臨床診療不斷進(jìn)行優(yōu)化。

綜上，中國暈厥中心建設(shè)專家建議旨在幫助我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)暈厥中心的建設(shè)，規(guī)范管理暈厥患者，提高暈厥患者的診斷與治療水平，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生，尤其是預(yù)防心臟猝死的發(fā)生。

中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)暈厥分會(huì)、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)及中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)專家組成員（姓名按拼音字母排序）：

陳步星（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院），陳元祿（天津泰達(dá)醫(yī)院），董湘玉（蘭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院），杜軍保（北京大學(xué)第一醫(yī)院），方丕華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），付研（首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院），高旭光（北京大學(xué)人民醫(yī)院），郭繼鴻（北京大學(xué)人民醫(yī)院），洪葵 （南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院），侯月梅（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院），胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院），惠汝太（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），蔣文平（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李學(xué)斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院），李毅剛（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），廖德寧（上海長征醫(yī)院），劉國樹（中國人民解放軍總醫(yī)院），劉杰昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院），劉彤（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），劉文玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），劉獻(xiàn)增（北京大學(xué)人民醫(yī)院），馬長生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院），彭軍（陜西省兒童醫(yī)學(xué)中心），浦介麟（同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬東方醫(yī)院），曲秀芬（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），商麗華（清華大學(xué)附屬第一醫(yī)院），湯寶鵬（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王成（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），吳林（北京大學(xué)第一醫(yī)院），吳書林（廣東省人民醫(yī)院），吳永全（首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院），夏云龍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），楊進(jìn)剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院），楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院），楊艷敏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），姚焰 （中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張海澄（北京大學(xué)人民醫(yī)院），朱俊 （中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

執(zhí)筆: 劉文玲