多元教學和客觀評估模式在眼科住院醫師規范化培訓中的應用探討

陳 燕，吳 強，邱 威

(上海市交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233)

醫師規范化培訓在中國醫療行業起步較晚，2010年至今，在上海剛剛開展七年。目前面臨的主要問題是規范化培訓醫師來源迥異，大致包括： 碩士及博士畢業生、四證合一的本科畢業生、還有部分非四證合一的本科畢業生。這種多元化的學生來源導致培訓統一管理困難。而且，各醫院培訓標準及培訓方式不統一，規培策略目前尚處于探索提高階段。針對多元化的生源，多元化的培訓醫院，如何真正達到住院醫師培訓的統一化和規范化，提高住院醫師的分析問題的能力和臨床操作水平，是各個培訓醫院一直在探討的課題。

上海市第六人民醫院眼科按照多元教學模式標準[1]，針對不同的生源，采取多樣的教育模式，包括： 本科生臨床導師制、PBL、CBL、模擬教學模式等；同時，在教學的評估系統中采取SP、OSCE等客觀評估方式，取得了不錯的效果。

一、上海交通大學附屬第六人民醫院眼科規范化培訓醫師來源的多元化特點

由于全國各大院校醫學畢業生學制的差異，進入我院眼科規培基地的規培醫師在眼科理論知識結構及眼科臨床實踐方面存在很大差異，大致分為三類： 第一類規培生是碩士、博士畢業生，培訓結束獲得規培合格證，醫師資格證。這些規范化培訓醫師在碩士博士期間基本已經接觸到較系統的眼科的理論和科研基礎知識，培訓只是在原有眼科知識基礎上進一步提高；第二類規培生是四證合一的本科畢業生(碩士學位證、碩士畢業證、規培合格證、醫師資格證)，即三年時間獲得以上四種證書。這部分學生基本是臨床本科畢業，之前很少接觸眼科臨床知識。培訓期間，參加臨床實踐，學習理論知識的同時還要兼顧科研。這類培訓醫師時間緊，任務重，面臨較大的臨床和科研壓力。第三類規培生是單純本科畢業的醫師培訓，培訓結束獲得規培合格證、醫師資格證。和四證合一學生一樣，這部分學生基本是臨床本科畢業，培訓之前很少接觸眼科臨床知識，但是這部分學生主要目的是臨床培訓，無太多科研壓力。

這種多元化的學生來源導致培訓統一管理困難，只有根據培訓醫師的特點，因材施教，采用同樣多元化的教學模式，才可能達到良好的的預期培訓效果，而這種培訓效果的評估，則需要客觀統一的標準。

二、教學模式上的多元化

(一)采用本科生臨床導師制幫助本科生盡早適應臨床和科研工作。

由于本科生比博士碩士研究生在臨床和科研方面的基礎相對薄弱，同科培訓的理論和實踐存在欠缺。六院眼科采取本科生臨床導師制[2]： 每個培訓醫師固定有一個本院主治以上醫師為導師，在臨床和科研方面提供手把手、傳幫帶的教學模式。目前六院本科本科生導師10位，每人帶教規培醫師2-3位，制定實施明確的教學計劃及本科生導師制的工作職則，并將規培生的學習狀況作為本院醫師年終總評的考核指標之一，被指導的學生也要積極主動向導師匯報生活、學習、工作情況。這種本科生臨床導師制可以幫助本科生盡可能早的跟上臨床和科研學習的步伐。六年的實踐證明，本科生，均能順利完成三年規培學習，在臨床操作和診斷水平方面都有很大程度提高。

(二)運用CBL及PBL教學方法，提高培訓醫師的臨床實踐技能。

由于臨床醫學的特點是實踐科學，在實踐過程中接觸病人發現問題，通過獨立思考，積累醫療經驗。以病例為基礎的學習(CBL)[3]及以問題為基礎的學習(PBL)[4]的教學模式在醫學教學領域應運而生。CBL和PBL的教學目標是要突出學生獨立自學能力、創新思維能力、資料組織能力以及協作溝通能力的培養[3，4]。六院眼科規范化醫師培訓的教學模式中采用該兩種方法，采取每周1次病例討論和1次文獻閱讀： (1)每周三上午7： 30是疑難病例討論時間，以PPT的形式對疑難病例進行分析，在PPT的最后部分提出2-3個問題，大家一起討論，提高對所討論疾病的認識。(2)每周五上午7： 30是文獻導讀時間，每個學生根據自己在臨床和科研工作中的問題和困惑，查詢文獻，做出總結，和大家分享并接受大家的意見和點評。經過三年授課，眼科臨床常見疾病基本上循環學習三遍，大大提高了學生的臨床思維水平。通過眼科臨床學習中開展的PBL和CBL教學法，學生為主角，帶教老師為引導，這種方法改變了傳統滿堂灌式教學模式，調動了學生學習興趣；而且，CBL和PBL教學法，打破本科、碩士、博士之間的學歷界限，不同層次的學員通過問題和病例的學習模式在一個平臺上共同進步。

(三)利用模擬教學模式提高規培醫師的臨床操作水平。

醫學教育中的模擬教學主要是指利用醫學模擬技術代替真實的臨床教學實踐的一種教學模式。采用模擬實踐教學教學模式，使學生在近似臨床情景的環境下學習，大大提高了技能教學的教學效果[5]。我們使用了眼科臨床虛擬模擬系統，通過計算機模擬手術操作過程；建立顯微鏡手術操作模擬實驗室，通過在豬眼球模擬人眼球的顯微操作；通過機太郎，模擬白內障的撕囊系統。這種實踐教學方法，增加了學生動手操作的機會，減少了直接在病人眼球操作的風險，對于臨床實踐尤其是精細的眼科實踐具有明顯的優越性，使不同層次的規培醫師都能夠達到熟練操作水平。在模擬教學的基礎上，盡可能地為規培醫師提供臨床手術操作機會，確保規培醫師離開基地時能獨立完成基本眼科手術及操作。

三、建立以SP和OSCE為基礎的客觀統一的評價體系

臨床教學評估是在臨床培訓中的自我評估和自我總結過程。因為教學模式的多樣化，在教學評估方面則需要采用客觀統一的評價體系，才能有效地評估教學效果。在臨床教學的評估系統中，六院眼科采用SP(標準化病人)和OSCE(客觀結構化臨床考試)的評估模式。SP(標準化病人)既可模擬病人，也可經過特別訓練后對學生的技能進行記錄并加以評估，同時可以將評估意見及時反饋給學生[6]。OSCE要求考生參加多個站點的考試，在每一個程序站點中，要求學生采集病史或/和體格檢查或完成其他任務，避免了傳統考試的偶然性和變異性，增加了考試的客觀性，具有真實、有效、可靠等優點[7]。六院OSCE具體操作是培養了2-3位標準化病人，建立了試題庫、查體評分標準、眼科操作考試方案和評分標準，每個考生要經過4個不同的考站，4個站點包括： 收集病史、體格檢查、病例分析、手術操作。每個考站使用時間約10-15分鐘不等，且所有規培生都要通過相同的考站。由主考人或SP對考生進行評價。因為考試者的成績不是僅僅由醫生評估的，是由標準病人評估一部分，這樣可以直接評估醫師和病人的溝通能力。六院SP和OSCE模式和上海市規范化醫師培訓的結業考核模式一致性，在臨床實踐中讓規培醫師反復體會上海市的考核系統，為順利通過統一的規范化培訓創造了條件。

上海交通大學附屬第六人民醫院眼科按照多元教學模式標準，以“提高規培醫師的臨床思維能力和操作水平，順利完成從學生到醫師的過渡”為主旨。經過不懈的努力，自2010年至今，每年進入眼科規范化培訓基地8名醫師，至2017年9月，共計56名醫師進入基地培訓，培訓過程中所有規培醫師均參與到多元化教學模式中。每位規范化培訓醫師經過三年的多元化教學模式訓練，通過案例為基礎、問題為基礎的教學方法，以學生為主角，帶教老師為引導，改變了傳統滿堂灌式教學模式，調動了學生學習興趣；同時，OSCE評估模式是對規培醫師培訓效果的客觀評估，同時也為順利通過統一的規范化考試提供了模擬訓練機會，參加的56名醫師均獲得很好的培訓效果。目前尚有待進一步提高方面主要包括： 進一步提高帶教醫師自身素質，發揮榜樣作用；進一步增加模擬操作設備，更有利于規培醫師實現從理論到實踐的銜接。相信經過不懈努力，六院眼科規范化培訓一定會取得長足的進步，并為上海乃至全國規范化醫師培訓提供經驗教訓總結。