加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)體系對(duì)我國住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展的啟示

楊 瑾，程 蕓，應(yīng)振華，王倩倩，劉江濤

(1.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014；2.浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310000；3.寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

加拿大的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷百余年的發(fā)展，已經(jīng)形成較為成熟的以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)框架體系。我國自2013年 12月，正式啟動(dòng)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這項(xiàng)具有重大意義的國家政策[1]，已取得了相當(dāng)顯著的成效。但是由于受到文化背景、社會(huì)環(huán)境等因素影響，與發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體制尚存在一定的差距，中國目前尚缺乏成熟的住院醫(yī)師勝任力模型，在培訓(xùn)制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核方式上有待于探索更好、更合理的途徑。

筆者有幸于2018年10月21日-2018年11月4日赴加拿大參加浙江省衛(wèi)計(jì)委組織的公立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)技能培訓(xùn)。對(duì)加拿大的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度有了較為深刻的了解，結(jié)合國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理和教學(xué)經(jīng)歷，分享幾點(diǎn)思考和感悟。

一、住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

加拿大醫(yī)學(xué)教育奉行精英教育，全國只有17家醫(yī)學(xué)院，選拔的醫(yī)學(xué)生都是頂尖的人才，不僅具有良好的學(xué)識(shí)，還有非凡的領(lǐng)導(dǎo)力和決策力。住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目由醫(yī)學(xué)院校一貫制負(fù)責(zé)，只有醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院才有資格培訓(xùn)住院醫(yī)師。一方面，學(xué)校一貫制負(fù)責(zé)制便于院校教育和畢業(yè)后教育的一體化設(shè)計(jì)和有效銜接，有利于學(xué)習(xí)的連續(xù)性。另一方面，醫(yī)學(xué)院校負(fù)責(zé)制也有利于控制住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的質(zhì)量和容量。同時(shí)非常重要的一點(diǎn)，在加拿大住院醫(yī)師是一個(gè)臨時(shí)接受培訓(xùn)的職位,相當(dāng)于目前國內(nèi)住培的社會(huì)人。

但是反觀我國由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的擴(kuò)招以及追求研究生高入學(xué)率等因素的影響，使得臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生質(zhì)量良莠不齊。加之在課程體系上還是多采用傳統(tǒng)的知識(shí)灌輸?shù)谋粍?dòng)學(xué)習(xí)模式，導(dǎo)致畢業(yè)生的實(shí)際臨床工作能力嚴(yán)重欠缺。一個(gè)重要的數(shù)據(jù)就是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率，長期以來保持在60% 左右[2]。還有很多臨床專業(yè)畢業(yè)生由于找不到工作而轉(zhuǎn)行，導(dǎo)致資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。并且大多數(shù)省份住院醫(yī)師為單位人，即先找到工作再接受住院醫(yī)師培訓(xùn)，學(xué)生對(duì)專業(yè)以外科室的輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)積極性大打折扣，規(guī)范化培訓(xùn)約束力也相對(duì)較弱。同時(shí)我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的培訓(xùn)水平參差不齊，導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量無法達(dá)到均質(zhì)化。

這幾年國家加大了對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的評(píng)估與監(jiān)管力度。采取常規(guī)檢查、飛行檢查等手段進(jìn)行基地實(shí)時(shí)評(píng)估，取消一些培訓(xùn)質(zhì)量欠佳的培訓(xùn)基地的資質(zhì)，最大限度地保證培訓(xùn)質(zhì)量。希望今后國家能從頂層設(shè)計(jì)上加強(qiáng)醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的長遠(yuǎn)規(guī)劃，精確估算每個(gè)住培基地所能承擔(dān)的培訓(xùn)容量，在招生上做到統(tǒng)籌規(guī)劃，保證學(xué)員的學(xué)習(xí)和動(dòng)手機(jī)會(huì)。運(yùn)用多方力量加大經(jīng)費(fèi)保障力度，推行先培訓(xùn)再工作，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性。

二、住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容與方式

加拿大的住院醫(yī)師培訓(xùn)教育始終貫穿包括醫(yī)療專家(Medical Expert)、溝通者(Communicator)、協(xié)作者(Collaborator)、管理者(Manager)、健康倡導(dǎo)者(Health Advocate)、研究者(Scholar)和專業(yè)者(Professional)在內(nèi)的七大核心能力的培養(yǎng)，建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系。在本科生階段就廣泛開展以CBL為主的教學(xué)模式，注重培養(yǎng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的鏈接和應(yīng)用能力。高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)本科教育為住院醫(yī)師培訓(xùn)奠定良好的基礎(chǔ)。到了住院醫(yī)師階段更是以“做，是最好的學(xué)習(xí)”為理念，以臨床實(shí)踐為主要教學(xué)手段，老師會(huì)主動(dòng)為學(xué)生創(chuàng)造很多操作機(jī)會(huì)。他們?cè)诟邚?qiáng)度、高負(fù)荷的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到較高的培訓(xùn)質(zhì)量。在平時(shí)的教學(xué)中更是靈活運(yùn)用很多先進(jìn)的教學(xué)理念和教學(xué)方法。例如床邊教學(xué)“一分鐘導(dǎo)師”；PBL(Problem-Based Learning)和CBL(Case-Based Learning)聯(lián)合教學(xué)模式；靈活運(yùn)用“Think—Pair—Share”模式促進(jìn)反思及模擬和仿真教學(xué)等。

反觀我國，雖然也制定了十分細(xì)致的住培教學(xué)大綱和基地評(píng)估指標(biāo)。后者甚至規(guī)定了每月需要開展的小講課，教學(xué)查房及疑難病例討論的頻率和形式。這種一刀切的教學(xué)方式雖然從監(jiān)控督導(dǎo)方面存在更好的可操作性和可控性，但各基地在執(zhí)行時(shí)注重形式大過于內(nèi)容，從某種意義上反而限制了床邊教學(xué)對(duì)實(shí)踐能力培養(yǎng)的應(yīng)用。這一點(diǎn)在外科尤其明顯，外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)，需要大量動(dòng)手機(jī)會(huì)的學(xué)科。希望在外科課程建設(shè)的設(shè)計(jì)中能考慮到這一點(diǎn)，給基地更多的個(gè)性化教學(xué)的空間。同時(shí)在外科基地評(píng)估指標(biāo)中，淡化小講課等知識(shí)點(diǎn)灌輸性課程的要求，采取病例討論會(huì)，讀書報(bào)告會(huì)、專題討論會(huì)等多種形式，培養(yǎng)住院醫(yī)師分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。同時(shí)加入更多的技能仿真訓(xùn)練方面的內(nèi)容和元素，有利于對(duì)學(xué)員實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)。

另外加拿大很多先進(jìn)的教學(xué)方法和教學(xué)理念很值得我們借鑒和學(xué)習(xí)，可以在住陪現(xiàn)有的課程體系中靈活運(yùn)用這些先進(jìn)的方法和理念。例如床邊教學(xué)、教學(xué)查房及病歷討論等可以采用一分鐘導(dǎo)師的方法培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力；小講課應(yīng)該摒棄單純知識(shí)點(diǎn)的傳授，盡量采用PBL和CBL教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)員解決臨床實(shí)際問題的能力；靈活運(yùn)用Think-Pair-Share模式培養(yǎng)學(xué)員的質(zhì)詢能力和反思能力；至于技能培訓(xùn)應(yīng)更多的運(yùn)用情景模擬教學(xué)和仿真訓(xùn)練，將技能和案例情景融合。通過課程的整合和先進(jìn)教學(xué)方法的應(yīng)用，增加學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效果。

三、師資培訓(xùn)

師資方面，加拿大沒有明確的住院醫(yī)師師資帶教準(zhǔn)入制度，只要是教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)師都有帶教資格。但是這些老師的教學(xué)熱情和教學(xué)能力都比較高。究其原因，一是文化背景、歷史沉淀等因素導(dǎo)致老師的帶教意識(shí)比較強(qiáng)，真正形成尊師重教，以教為榮的氛圍；二是課程體系完備，很多課程都有非常詳細(xì)的教學(xué)大綱和具體內(nèi)容引導(dǎo)，教師上課有本可依，課程質(zhì)量十分均質(zhì)；再則，有完善的評(píng)估系統(tǒng)，學(xué)員可以對(duì)上課老師進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，便于對(duì)老師教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)；最后，在住院醫(yī)師階段就已經(jīng)開始培養(yǎng)學(xué)員的帶教能力。高年制規(guī)培生要負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)工作。同時(shí)，加拿大教學(xué)工作者不僅注重平常的帶教工作，還十分注重教學(xué)方法的梳理和升華。提出教學(xué)科研家的概念，提倡要用科研的態(tài)度來對(duì)待教學(xué)。

反觀我國，由于醫(yī)生的醫(yī)療和科研的壓力已經(jīng)很大，教學(xué)激勵(lì)又做的相對(duì)不夠，導(dǎo)致老師的帶教積極性很差，落實(shí)基本的教學(xué)和培訓(xùn)任務(wù)都非常艱難。另外由于教學(xué)傳承的斷檔，很多老師的教學(xué)能力也有待于提高。而且大部分老師也只停留在如何教的階段上，而不注重教學(xué)過程中數(shù)據(jù)的積累，教學(xué)方式的比較，不注重總結(jié)與改進(jìn)。同時(shí)各家醫(yī)院教學(xué)合作和交流不足，教師隊(duì)伍也是各家醫(yī)院自成體系，缺少資源共享。

針對(duì)國內(nèi)住培師資力量薄弱的現(xiàn)象，目前各種國家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)師資培訓(xùn)班逐步興起，通過高峰論壇、教學(xué)工作坊和教學(xué)研討會(huì)等形式的培訓(xùn)，切實(shí)提高了一部分骨干師資的帶教水平。但是絕大部分普通師資的教學(xué)積極性還有待于進(jìn)一步提高，關(guān)鍵在于師資激勵(lì)制度的完善。加大教學(xué)績效制度建設(shè)，讓教學(xué)的勞動(dòng)價(jià)值能像科研一樣得到體現(xiàn)，尤其是在晉升制度上體現(xiàn)，真正做到明明白白教學(xué)。師資激勵(lì)的另一種方式體現(xiàn)在加大教學(xué)科研的宣傳和培訓(xùn)力度，國家和省相關(guān)部門加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，給這些熱心教學(xué)，善于鉆研的老師更多的施展才華的舞臺(tái)和空間。同時(shí)加強(qiáng)課程體系建設(shè)，通過細(xì)化大綱、制作教學(xué)視頻等方式解放一部分老師的勞動(dòng)力，減輕他們的教學(xué)壓力。加強(qiáng)各家醫(yī)院的教學(xué)合作和資源流通，提高教學(xué)效率。注意教學(xué)的傳承，從規(guī)培甚至本科階段就注重學(xué)員教學(xué)能力的培養(yǎng)。

四、住院醫(yī)師評(píng)估考核方式

住院醫(yī)師的評(píng)估考核分兩種，形成性評(píng)估和總結(jié)性評(píng)估。加拿大住院醫(yī)師培訓(xùn)十分注重過程考核，尤其是師生互評(píng)。過程考核滲透到臨床工作的每一個(gè)角落，老師根據(jù)住院醫(yī)師培訓(xùn)中的評(píng)估表(In Training Evaluation Report，ITER)對(duì)每個(gè)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，通過不斷的師生互評(píng)，及時(shí)了解學(xué)員的學(xué)習(xí)情況和老師的帶教情況，對(duì)異常情況及早發(fā)現(xiàn)并給予支持。

我國近年來在考核評(píng)估上也一直在不斷改進(jìn)，將結(jié)業(yè)考核作為對(duì)基地培訓(xùn)質(zhì)量的重要檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，目前已形成相對(duì)比較完備的總結(jié)性考核系統(tǒng)。不僅有理論考試，也有輔助結(jié)果判讀和OSCE技能考核。并于2017年首次使用全國統(tǒng)一的結(jié)業(yè)考核理論題庫，并制定實(shí)踐技能結(jié)業(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)[3]。但過程考核還開展得十分有限。具體體現(xiàn)在每月的病種數(shù)、操作數(shù)和病例書寫網(wǎng)上填報(bào)及360評(píng)估等。其實(shí)形成性評(píng)估的內(nèi)容與形式十分多樣，包括筆試、臨床觀察、臨床反饋、臨床科研、口試、面試、OSCE等。利用碎片時(shí)間，因地制宜地開展形成性評(píng)估。同時(shí)認(rèn)真落實(shí)多維度出科考核和年度考核，不僅有利于學(xué)員及時(shí)查漏補(bǔ)缺，同時(shí)也有利于老師了解教學(xué)的效果，便于及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和方法。

雖然我國和加拿大在文化背景、國家體制及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件上有所不同，但是教學(xué)的理念和方法是相通的。我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才剛剛起步，很多地方還不成熟。但通過一直調(diào)整和進(jìn)步，取得了很多令人矚目的成績。應(yīng)該從自身?xiàng)l件出發(fā)，作出一些力所能及的改變，因地制宜地開展我國現(xiàn)有體制下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。