醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)體系研究——基于臨床技能競賽的角度

唐正午,王文軍,文 蘭,楊馮睿,王 程

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

醫(yī)學(xué)生尤其是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力是衡量培養(yǎng)目標(biāo)是否達(dá)成的重要指標(biāo)，是學(xué)生畢業(yè)后執(zhí)業(yè)和職業(yè)發(fā)展的決定因素。培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力不僅取決于培養(yǎng)方案和課程計劃的科學(xué)性和特色性，而且取決于辦學(xué)資源、師資隊伍等支撐條件的豐富性和先進(jìn)性。

1999年以來，地方大學(xué)承擔(dān)擴(kuò)招任務(wù)，擴(kuò)招情況下，師資隊伍、設(shè)備設(shè)施、臨床教學(xué)基地等教育教學(xué)資源出現(xiàn)適應(yīng)性短缺。與此同時，就業(yè)制度發(fā)生改革，在讀學(xué)生考研成為趨勢性選擇，導(dǎo)致實(shí)習(xí)教學(xué)受到直接影響。擴(kuò)招后學(xué)生平均素質(zhì)有所降低，教育管理難度也加大。2012年，教育部衛(wèi)生部對開展五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革明確了新的要求，指出要推動高等醫(yī)學(xué)院校更新教育教學(xué)觀念，確定學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。隨著社會發(fā)展，社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、對醫(yī)生的期望也不斷提高。這些形勢變化都對醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)提出了新的挑戰(zhàn)[1]。

自2010年以來，由國家多部委聯(lián)合主辦的，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)技能操作的規(guī)范性及運(yùn)用能力，提升醫(yī)學(xué)生的科學(xué)精神及人文素養(yǎng)為目的的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽[2]，得到了教育部、衛(wèi)生部、各醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)學(xué)教育工作者和醫(yī)學(xué)生的高度評價和認(rèn)同。南華大學(xué)以此為契機(jī)，通過舉辦校賽，參加省賽、華中賽和全國賽，以賽促教，通過舉辦研討交流，邀請專家示教、觀摩學(xué)習(xí)等多種形式培訓(xùn)師資；調(diào)整教學(xué)內(nèi)容；應(yīng)用新的教學(xué)方式方法；改善臨床教學(xué)條件，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)臨床教學(xué)平臺資源；有效提高了五年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，代表隊連續(xù)三年獲得全國技能競賽一等獎和特等獎。

一、圍繞考點(diǎn)，優(yōu)化臨床教學(xué)體系

認(rèn)真落實(shí)臨床醫(yī)學(xué)課程計劃，在原來的外科學(xué)總論、診斷學(xué)、臨床技能學(xué)(基本技能)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)等18門必修課的基礎(chǔ)上增開了臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、醫(yī)學(xué)生臨床思維教程、醫(yī)學(xué)生臨床溝通教程、循證醫(yī)學(xué)等課程[3]。

研究完成臨床醫(yī)學(xué)課程整合方案，對臨床醫(yī)學(xué)課程試行器官系統(tǒng)整合。把內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、皮膚病學(xué)等課程，整合成為14個模塊；將各系統(tǒng)操作技能整合成臨床專科技能實(shí)踐課模塊，即臨床專科技能，形成15個模塊的臨床課程體系。

遵循“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的要求，增減課程設(shè)置，調(diào)整必修選修安排，突出加強(qiáng)臨床技能、臨床溝通、臨床思維能力培養(yǎng)，培養(yǎng)團(tuán)隊合作精神。

結(jié)合參加臨床技能競賽的組織準(zhǔn)備，在培訓(xùn)內(nèi)容上作了進(jìn)一步調(diào)整： 從單純的臨床技能考核，逐步轉(zhuǎn)向以臨床基本技能為根本，貫穿臨床思維、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊合作、創(chuàng)新能力的綜合素質(zhì)的提高，從簡單的模具使用，轉(zhuǎn)向了志愿者、標(biāo)準(zhǔn)化病人、高級模擬人等多種模擬形式的綜合應(yīng)用，為醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的改革提供了新的動力。

二、注重效果，嘗試應(yīng)用新的教學(xué)方式

研究提出了強(qiáng)化床邊式教學(xué)的積極對策。采取“床邊式”教學(xué)，基于病房開展教學(xué)示范，組織和指導(dǎo)學(xué)生觀察體格檢查，觀摩病例討論、技能操作和臨床溝通。床旁見習(xí)每個小組由8-10名學(xué)生組成，由主治醫(yī)師以上職稱的臨床教師帶教。在教學(xué)過程中，患者、醫(yī)學(xué)生和教師組成教學(xué)小組，緊密配合，調(diào)動積極性，增強(qiáng)生動性，通過思考問題和回答問題，使學(xué)生們把課堂所學(xué)的理論知識與臨床實(shí)際聯(lián)系起來,提高學(xué)習(xí)興趣和效果。

PBL、CBL、TBL等教學(xué)方法能夠克服傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，更有效地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識解決實(shí)際問題的能力以及自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。根據(jù)學(xué)校部署和醫(yī)院安排，課題組積極派出教師外出學(xué)習(xí)、邀請專家來院講座、組織公開示范課、雙語教學(xué)、教學(xué)沙龍、教學(xué)督導(dǎo)與評價引導(dǎo)等措施，幫助教師改變傳統(tǒng)的以教師為中心的單向傳授模式，積極學(xué)習(xí)和嘗試新的教學(xué)方法。

結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試要求，重點(diǎn)改進(jìn)臨床技能考核的內(nèi)容和方式，將各項(xiàng)考點(diǎn)內(nèi)容全面落實(shí)到見習(xí)、實(shí)習(xí)各階段，建立和完善“臨床基本技能考核—臨床見習(xí)技能考核—臨床實(shí)習(xí)出科技能考核—臨床技能多站式考核”的分段遞進(jìn)式臨床技能考核體系。

在完善實(shí)習(xí)記錄、臨床操作、教學(xué)查房、出科鑒定等評價方式的基礎(chǔ)上，部分課程試行迷你臨床演練評估 (Mini-CEX)、操作技能直接觀察(DOPS)、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)等形成性考核評價。

學(xué)習(xí)應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)與手段。課題組提出教學(xué)條件提質(zhì)改善方案，醫(yī)院購置了大量的仿真模型、高級模擬人，從簡單的模具使用轉(zhuǎn)向了志愿者、標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種模擬形式的綜合應(yīng)用。

三、突出水平，培訓(xùn)臨床師資隊伍

學(xué)校和醫(yī)院有計劃地開設(shè)培訓(xùn)班，由學(xué)校和附屬醫(yī)院的資深專家擔(dān)任主講教師，集中進(jìn)行培訓(xùn)，采取講授、討論、示范等形式，向臨床教師介紹教學(xué)規(guī)范、方法和手段，解讀教學(xué)新觀念、教改新思路、教學(xué)管理新要求，提高廣大教師的教學(xué)意識[4]。近5年來，累計培訓(xùn)本院臨床教師200余人次。積極參加每年一次的臨床技能院賽和校賽，參加每次的省賽、華中賽和國家賽。在參賽組織過程中，邀請專家示教、派出觀摩學(xué)習(xí)、舉辦研討交流等多種形式培訓(xùn)師資，促進(jìn)臨床教師提高實(shí)踐教學(xué)能力。

作為湖南省全科醫(yī)學(xué)骨干師資培訓(xùn)基地，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、全科醫(yī)師培訓(xùn)基地、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)教育基地，近年來已累計培訓(xùn)學(xué)員500余名，一批臨床教師在承擔(dān)培訓(xùn)中大大提升了自身的教學(xué)水平。

四、強(qiáng)化支撐，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)臨床教學(xué)平臺資源

以臨床技能培訓(xùn)中心為重點(diǎn)，以各專科教學(xué)條件為基本，不斷建設(shè)和改善臨床教學(xué)條件，高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)臨床技能教學(xué)中心，配備有模擬手術(shù)室、外科手術(shù)基本技能訓(xùn)練室、多媒體教室、模擬病房、模擬搶救室、模擬治療室、兒科技能訓(xùn)練室、婦產(chǎn)科技能訓(xùn)練室、心肺腹綜合訓(xùn)練室、急救技能訓(xùn)練室、模擬門診，實(shí)現(xiàn)模擬技術(shù)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，開展臨床基本技能、臨床專科技能和綜合技能培訓(xùn)。同時利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為學(xué)生提供臨床數(shù)字化教學(xué)資源。臨床教師通過組織臨床技能競賽，進(jìn)一步提升了教學(xué)理念和教學(xué)技能。

通過以賽促教，解決了醫(yī)學(xué)院校一直面臨的醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力不強(qiáng)的突出問題，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床實(shí)踐能力得到提升，在走向工作崗位后也受到了用人單位和患者的一致好評。同時，附屬醫(yī)院首批通過了衛(wèi)生廳臨床教學(xué)基地教學(xué)工作評估，首批獲評為湖南省優(yōu)秀實(shí)習(xí)教學(xué)基地，是國家級大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地，是湖南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、全科醫(yī)師培訓(xùn)基地。本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)全面共享這些基地的師資和教學(xué)設(shè)施條件，為五年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)構(gòu)建了優(yōu)質(zhì)臨床教學(xué)平臺資源。

為適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，南華大學(xué)以參加全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽為契機(jī)，結(jié)合自身的實(shí)際條件和學(xué)科特點(diǎn)，以賽促教，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和自身發(fā)展，樹立臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)工作中的核心地位，在優(yōu)化五年制醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)體系，推動臨床實(shí)踐教學(xué)模式的改革中，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，也取得了一定成效，并將在以后的教學(xué)實(shí)踐中不斷的完善和探索。