運用王清任“通竅活血湯”治療多囊卵巢綜合征臨證驗案

龔瀛龍

（華中科技大學同濟醫學院醫院，湖北 武漢 430030）

1 多囊卵巢綜合征概述

根據多囊卵巢綜合征（PCOS）國際診斷標準，多囊卵巢綜合癥征（PCOS）一般是根據超聲波和性激素檢查確診，超聲波顯示卵巢多囊樣改變，性激素FSH/LH＜0.5或者LH/FSH≥2及高雄激或高泌乳血癥，促卵泡生成素升高。根據樂杰[1]、羅麗蘭[2]、郁琦[3]女性的生殖內分泌功能是依靠下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的反饋調節機制來實現的。中醫目前還沒有病去對應，僅僅把多囊卵巢綜合征用中醫的辯證去分型。

2 多囊卵巢綜合征的病因病機以及分型

元·朱丹溪的《丹溪心法子嗣》[4]云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”。故從病因來說主要是情志、痰、濕、瘀所致。病機為肝郁，脾虛，腎虛的一種或多種因素共同作用胞宮，導致胞宮失去榮養。目前中醫界周天秀、鄭成強、袁可竹、任志紅[5]、蘭瑪[6]、申光輝[7]、李翠萍[8]、申霞[9]等專家普遍把多囊卵巢綜合征分為腎虛血瘀型、脾虛痰濕型、痰瘀互結型。根據筆者多年臨床實踐，在治療多囊卵巢綜合征時，根據女性的生殖內分泌功能是依靠下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的反饋調節機制來實現的這一生理規律。故筆者在治療多囊卵巢綜合征患者時，運用治療偏頭痛，婦女干血勞，小兒疳證等癥的經典方劑王清任[10]的通竅活血湯，拓展了古方通竅活血湯（去麝香）的新用法取得了較好的療效。

3 病案舉例

3.1 案例一

患者陳某某，女，年齡33歲。

患者2016年10月經人介紹到我處就診。患者就診時，體微胖約65公斤，月經延后7天，月經量少，顏色發黑，有瘀塊，不痛經，月經來前乳房脹痛，舌紅體胖大苔薄淡黃，脈沉細滑，平素喜食肥甘厚味，不喜蔬菜水果，無其他不適。患者早在2010年經北京首都醫科大學附屬復興醫院檢查B超顯示內膜0.6CM，雙側卵巢見12個小卵泡，雙側卵巢多囊樣改變和性激素6項LH/FSH為13.5（mIU/mL）/3.13（mIU/mL）大于2，確診多囊卵巢綜合征。

病因病機：因患者平素喜食肥甘厚味，日久損傷脾胃,運化失職，內生痰濕，導致氣滯血瘀，腦絡失養。

治法：活血通竅，消脂化痰。

方藥：赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花4g，益母草10g，月季花10g，焦山楂20g，皂角刺10g，貝母10g，夏枯草15g，法半夏10g，當歸20g，白芷6g，僵蠶10g，全蟲2g，柴胡6g，水蛭4g。每劑2天，每天3次，每次150毫升。禁食辛辣油膩食物。

患者服藥20余天，后發現月經延后15天。經宜昌市婦幼保健院檢查懷孕。

3.2 案例二

患者鄒某某，女，年齡30歲。

患者于2017年3月經人介紹到我處就診，患者平素工作緊張，月經量少，伴乳腺增生和痛經，脈細數滑，舌紅體胖大苔黃膩，其他情況可。患者2016年5月在宜昌市第二人民醫院B超提示雙側卵巢呈多囊樣變，內膜0.7CM。性激素LH22.9（mIU/mL）/FSH8.91（mIU/mL）＞2,明確診斷多囊卵巢綜合征。

病因病機：因工作緊張壓力大，肝氣郁結，肝脾不和。致痰濕阻絡，沖任失養。

治法：疏肝理氣，活血通竅。

方藥：蒼術10g，黃芩10g，絲瓜絡10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花4g，益母草10g，月季花10g，焦山楂20g，皂角刺10g，貝母10g，夏枯草15g，法半夏10g，當歸20g，白芷6g，僵蠶10g，全蟲2g，柴胡6g，水蛭4g，丹參20g，三棱10g，莪術10g，五靈脂10g，蒲黃10g。每劑2天，每天3次，每次150毫升。禁食辛辣油膩食物。患者服用此方20劑。

于2017年4月23日，在宜昌市婦幼保健院B超提示內膜1.38CM右側卵巢內可見卵泡無回聲。2017年5月檢查懷孕，2017年9月復查胎兒已有胎心音發育正常。

3.3 案例三

患者吳某某，女，年齡27歲。

患者2017年7月經人介紹來我處就診。患者最近月經量少，色暗，有瘀塊，月經前有少腹痛，乳房脹痛。舌紅苔薄黃，脈細數。患者于2017年02月15日在武漢協和醫院生殖中心超聲檢查提示雙側卵巢呈多囊樣改變,激素檢查遺失，在協和生殖保健中心做兩次促排卵未成功。

病因病機：因患者平素喜食辛辣油膩之品，內生痰火而傷陰，導致痰血互瘀，腦絡失養。

方藥：銀花10g，連翹10g，蒲公英10g，紫花地丁10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花4g，益母草10g，月季花10g，焦山楂20g，皂角刺10g，貝母10g，夏枯草15g，法半夏10g，當歸20g，白芷6g，僵蠶10g，全蟲2g，柴胡6g，水蛭4g，枳殼10g，香附10g，五靈脂10g，蒲黃10g。每劑2天，每天3次，每次150毫升。禁食辛辣油膩食物。服湯劑15劑。

患者月經周期第3天在武漢市第三醫院復查性激素LH2.70(mIU/mL)/FSH5.41(mIU/mL)小于2，恢復正常，月經周期第12天在湖北省中醫院檢查子宮內膜1.0CM，左側卵泡2.0CMX1.9CM。患者月經量較前明顯增加，其他癥狀明顯好轉。

4 體會

從多囊卵巢綜合征患者的臨床癥狀來看，患者的病因病機不是單一的腎虛血瘀、脾虛痰濕、痰瘀互結，往往是多個原因共同作用使頭部的血液循環下降，形成瘀血和痰飲。從而影響下丘腦、垂體功能，最終導致女性生殖內分泌紊亂。利用通竅活血湯對頭部血液循環的改善，從而達到改善下丘腦-垂體功能，拓展了古方通竅活血湯（去麝香）的新用法。方中赤芍，川芎，桃仁，紅花，益母草，月季花取其通竅活血，改善頭部的供血，白芷，僵蠶，全蟲取其上通腦竅加強主方的療效，大黃與柴胡都是推陳出新之品，大黃是以通為補，柴胡以治療女性肝氣郁結所致的月經不調見長，二者合用可以加強推陳出新之效以改善垂體功能。當然治療時還需要根據患者自身的不同特點進行辨證，如對于高雄激素血癥的病人，避免用補腎壯陽藥，或配伍清熱藥；對于肥胖，胰島素抵抗，血脂高者，配伍消脂化痰藥，可選用焦山楂、皂角刺、貝母、夏枯草、法半夏；對于痛經者，可用五靈脂、蒲黃、丹參、三棱、莪術等藥物活血化瘀促排卵；對于經少，閉經，舌紫黯，瘀阻重者可選用：水蛭、蟄蟲、穿山甲活血破血。運用通竅活血湯對頭部血液循環的作用，改善丘腦下部-垂體-卵巢軸功能的失調，能夠促使患者恢復卵巢功能，恢復女性內分泌功能。