基于危重病人綜合管理的住院醫(yī)師規(guī)范化帶教策略的探索

沈楨巍,李瀟漪,李 光

(1.上海市國(guó)際醫(yī)學(xué)中心，上海 201318；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng))是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是各專(zhuān)業(yè)高、精、尖人才培訓(xùn)的重要手段和必經(jīng)途徑[1-2]。自2010年始，上海全面實(shí)施了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。急危重病科(以下簡(jiǎn)稱(chēng)ICU)是一個(gè)集多學(xué)科危重病為一身的綜合、新興學(xué)科，它與臨床各科有密切關(guān)系，故重癥醫(yī)學(xué)科成為各專(zhuān)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要輪轉(zhuǎn)科室之一。重癥醫(yī)學(xué)科的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)成為提高住院醫(yī)師臨床工作能力的基礎(chǔ)和保障[3]。綜合醫(yī)院ICU承擔(dān)了醫(yī)院內(nèi)、外科、全科及急診基地住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作，根據(jù)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)細(xì)則》，通過(guò)對(duì)危重病人進(jìn)行綜合評(píng)估，融入到“規(guī)范化”培養(yǎng)的內(nèi)容中創(chuàng)新“教學(xué)專(zhuān)業(yè)個(gè)性化”，使住院醫(yī)師在規(guī)范化培養(yǎng)中對(duì)于危重病人的管理有了獨(dú)特的獲得感，取得了顯著的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)效果。

一、住院醫(yī)師入科必知信息的帶教路徑

(一)建立規(guī)培醫(yī)生組長(zhǎng)制度。

選擇在科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)的住院醫(yī)師擔(dān)任規(guī)培醫(yī)生小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)新入科住院醫(yī)師進(jìn)行引領(lǐng)介紹，這樣能使新入科住院醫(yī)師對(duì)科室生活、工作、學(xué)習(xí)各個(gè)方面有更加快速的了解，同時(shí)組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)帶教老師講課安排和住院醫(yī)師的問(wèn)題匯總。每個(gè)在ICU輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師都有機(jī)會(huì)做組長(zhǎng)，他們不僅是帶教老師和規(guī)培住院醫(yī)師之間溝通的橋梁，而且鍛煉了組長(zhǎng)醫(yī)生的組織管理能力，使規(guī)培醫(yī)生很快就有了組織的歸屬感，他認(rèn)為自己就是重癥醫(yī)學(xué)科的一員。

(二)公布帶教老師專(zhuān)業(yè)信息表。

為了方便新入科的規(guī)培醫(yī)生快速熟悉帶教老師的特點(diǎn)和帶教方式，建立了ICU帶教老師信息表，包括帶教老師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)及方向；ICU授課內(nèi)容日程表：圍繞ICU日常工作、常規(guī)操作、常見(jiàn)病例進(jìn)行授課；每位帶教老師固定授課內(nèi)容及時(shí)間，促進(jìn)師生互動(dòng)及規(guī)范教學(xué)。

二、住院醫(yī)師快速適應(yīng)ICU工作的帶教路徑

1.編制ICU工作“口訣”。為了讓住院醫(yī)師更好更快地適應(yīng)ICU高強(qiáng)度的工作，編排了有ICU特色的工作“口訣”。如每天值班應(yīng)做到“五早”，一早：“早查”，下午四點(diǎn)配合科內(nèi)護(hù)士工作開(kāi)出第二天所分管床位的相關(guān)檢查；二早：“早抄”，晚上十點(diǎn)抄寫(xiě)患者當(dāng)日出入量，對(duì)出入量不平衡者請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后予以處理；三早：“早看”，早上六點(diǎn)看血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果，對(duì)酸堿代謝不平衡及血氧指標(biāo)不理想者及時(shí)處理；四早：“早知”，早上八點(diǎn)查房前知曉科室病人相關(guān)檢查的結(jié)果，登記在“ICU工作日志”并及時(shí)告知上級(jí)醫(yī)師；五早：“早交”，規(guī)培住院醫(yī)師負(fù)責(zé)每天早晨的英文交班工作，并由主治醫(yī)師補(bǔ)充，科主任做點(diǎn)評(píng)。

2.建立英文交班制度。為了緩解與外籍患者溝通困難，形成了常見(jiàn)危重疾病一整套英文交班比較內(nèi)容提示模板，大大提高了住院醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平。

3.設(shè)置特定的規(guī)培住院醫(yī)師工作量表。為了幫助規(guī)培住院醫(yī)師能夠快速全面地了解危重病人，設(shè)計(jì)了危重病人關(guān)鍵信息展示表單，如：(1)住院醫(yī)師收治患者一覽表：內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、入院出院診斷、聯(lián)系方式，便于出院病人的隨訪工作及資料收集。(2)ICU日常工作量表：ICU工作日志、24小時(shí)出入量表；(3)危重病人病情評(píng)估表4張：鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分表(SAS)[4]、疼痛分級(jí)數(shù)字評(píng)估法(NRS)[5]、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)[6]、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)[7]。住院醫(yī)師進(jìn)入ICU后，都要為每位病人完成以上六張表格。ICU患者病情復(fù)雜治療應(yīng)為滴定式治療，表格能量化治療方式，通俗易懂便于規(guī)培醫(yī)生接受，也便于日后科研統(tǒng)計(jì)?！癐CU工作日志”以及“ICU患者24小時(shí)出入量統(tǒng)計(jì)表”裝訂成冊(cè)，形成ICU科特色的臺(tái)賬制度，并按要求予以考核。

三、ICU規(guī)培住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)操作資料庫(kù)的建立

ICU操作必須規(guī)范，科室搜集標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，在住院醫(yī)師進(jìn)行操作前常規(guī)對(duì)視頻進(jìn)行講解和學(xué)習(xí)，做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。在進(jìn)行實(shí)際操作前，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師即將進(jìn)行的操作檢查進(jìn)行理論指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)于操作中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)撥；待住院醫(yī)師對(duì)理論熟知后，由高年資醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，親自指導(dǎo)完成操作，使住院醫(yī)師對(duì)這些操作的印象更為深刻，避免了由于理論功底薄弱造成的重大失誤，也減少了因“僥幸”成功而影響住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果。

四、住院醫(yī)師綜合臨床思維能力的培養(yǎng)

1.規(guī)培住院醫(yī)師小講課。針對(duì)ICU患者的具體情況，結(jié)合住院醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)方向，每月月初由小組長(zhǎng)組織協(xié)調(diào)，每周選取1-2個(gè)病種作為病例分析的案例以“小講課”的形式進(jìn)行探討。通過(guò)互動(dòng)討論的教學(xué)方式，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維和分析能力，豐富理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.帶教老師小講課。在每周規(guī)培住院醫(yī)師講課中，穿插帶教老師的講課，以便對(duì)住院醫(yī)師在ICU所需要掌握的病種和治療進(jìn)展等內(nèi)容有針對(duì)性的指導(dǎo)，并在課后提出有代表性的問(wèn)題作為月底出科時(shí)住院醫(yī)師的考試內(nèi)容之一，這樣的教學(xué)和考試避免了“題庫(kù)”和重復(fù)出題。

五、住院醫(yī)師人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)

ICU的出現(xiàn)為急危重病人的救治提供了新的手段。但由于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的限制，ICU只能是使部分危重病人轉(zhuǎn)危為安。因此與家屬的良好有效溝通是一門(mén)學(xué)問(wèn)，為此我們讓住院醫(yī)師全程參與主治醫(yī)師每日下午的家屬接待，對(duì)患者家屬進(jìn)行病情告知，說(shuō)明病人目前的病情診斷及其病程過(guò)程，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提出我們準(zhǔn)備的救治方案和大概費(fèi)用，然后請(qǐng)家屬提出對(duì)治療的意見(jiàn)。通過(guò)這一親身感受互動(dòng)的過(guò)程，培養(yǎng)住院醫(yī)師“以人為本、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”的ICU醫(yī)患溝通技巧。這項(xiàng)充滿(mǎn)挑戰(zhàn)性的培養(yǎng)使住院醫(yī)師對(duì)當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下減少醫(yī)療糾紛建立一個(gè)感性的認(rèn)識(shí)：一個(gè)優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅要具有精湛的技術(shù)，更要注重情商的提高，掌握醫(yī)患溝通技巧，具備“同理心”，體現(xiàn)人文關(guān)懷！

六、出科考核制度的嚴(yán)格制定

ICU出科考試設(shè)有筆試和操作考。(1)筆試考核內(nèi)容限定在ICU授課內(nèi)容及小講課內(nèi)容中，對(duì)于討論中出現(xiàn)的新思路，新方法，新問(wèn)題，由組長(zhǎng)予以收集整理，并作為月底出科考試內(nèi)容的一部分，這樣靈活的學(xué)習(xí)不但提高規(guī)培住院醫(yī)師臨床思維能力，更避免出現(xiàn)試題重復(fù)考核。(2)操作考試在醫(yī)院的技能培訓(xùn)中心的示教室進(jìn)行，CPR考核標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的基礎(chǔ)生命支持(BLS)標(biāo)準(zhǔn)，急診科住院醫(yī)師除了CPR技能以外，還須考核氣管插管術(shù)、深靜脈穿刺等操作。為保證考試的客觀評(píng)價(jià)和公開(kāi)性，每次出科考試都邀請(qǐng)其他科室教秘協(xié)同對(duì)ICU出科住院醫(yī)師進(jìn)行考核，不僅避免了教秘及帶教老師考核過(guò)程中的主觀因素，而且增強(qiáng)科室之間的橫向交流，嚴(yán)格的出科標(biāo)準(zhǔn)使ICU的規(guī)培住院醫(yī)師能掌握過(guò)硬的臨床操作技能。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于本科生的課堂學(xué)習(xí)，對(duì)于已經(jīng)完成所有醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師，若依舊采取傳統(tǒng)的“教師授課”方式進(jìn)行培訓(xùn)，容易導(dǎo)致住院醫(yī)師因?yàn)槿狈εd趣而降低學(xué)習(xí)效率，影響培訓(xùn)效果[8]。

七、規(guī)范化帶教的成效

實(shí)施規(guī)范化帶教的成效顯著。帶教期間，規(guī)培醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)綜合各種臨床信息得出結(jié)論，并正確處理的能力提升明顯；基本臨床科研思路與方法、組織管理的能力，以及與各級(jí)醫(yī)院間、與院前急救、與院內(nèi)各科室間、與家屬之間等的協(xié)調(diào)合作能力也有長(zhǎng)足的進(jìn)步。在住院醫(yī)師培養(yǎng)中我們以規(guī)范化培養(yǎng)方案為藍(lán)本，根據(jù)不同階段、不同層次、不同專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師的特點(diǎn)，制定個(gè)性化培養(yǎng)方案，力爭(zhēng)培養(yǎng)“知識(shí)技能全面化”的急危重癥住院醫(yī)師和掌握“基本危重癥搶救技能“的內(nèi)外科住院醫(yī)師，以更好地投身于臨床，服務(wù)于大眾。