淺析醫院醫療保險費用結算問題及對策

劉曼

摘要：隨著社會的不斷進步和醫療保險的不斷普及、基本覆蓋，城鄉居民醫保的全面實施，人們對于醫療保險的需求也不斷增加，而醫療保險費用結算過程中存在的問題就開始漸漸暴露出來?！叭齻€不一致問題”所導致的醫保費用管理問題和醫保費用結算方式的不當使得醫保費用結算過程中出現了許許多多的問題。在本文中，我從完善醫院醫療保險費用結算制度，解決醫保結算問題的正確認識和在醫保費用結算過程中存在的問題等方面進行分析，希望找到有效的解決方法，并提出了幾個建議措施。

關鍵詞：醫保費用結算;管理;控制

隨著社會醫療保險體制全民覆蓋的進程不斷加快，老百姓越來越多的享受到基本醫療的福利，但與此同時對醫療資源需求的增長也迫使醫保結算制度進行必要的改革。當下，通過對醫保費用結算現狀的分析，醫務人員醫保責任的缺失、醫保核算人員不足、醫保費用結算方法不當等問題暴露無遺。所以，必須完善我國醫保費用結算制度，解決現有醫保費用結算問題，保障參保人員的基本利益。

一、解決我國醫保費用結算問題的必要性

醫保，指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。醫保通常是由用人單位以及個人繳費來建立基金，對于參保人員患病就診產生的費用，進行一定的資金補償。其是單位和社會成員以及政府共同對于患病的社會成員給予的一定支持和幫助，減輕它們的經濟負擔，避免出現社會成員“因病致貧”、“因病返貧”的可能。而醫保費用現場結報算的出現，讓醫療保險享受者，在醫院治療時不必自己跑到醫保局去報銷，出院結算時就在醫院按醫保政策即時結算，醫保支付部分、個人承擔部分，在醫院就結算完成。大大便利了患病的參保人員，保障廣大參保人員的基本利益。總而言之，為了解決我國醫保費用結算問題，需完善醫保支付制度，優化醫保結算政策，穩步提高醫?；鹂傤~，強化醫療監管，提升醫療保險費用結算效率。

二、醫保費用結算過程中存在的問題

首先，我國縣市區較多，貧富程度不一，導致各縣市的醫?；鹂傤~不同、醫保報銷政策也不盡相同。另外，很多縣市區為防止醫?；鸫┑?，采取以收定支的政策，是指根據一定區域內參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平，測算該區域內年度統籌基金控制總額，醫保局定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式，即總額預付。因此醫院會在總預算額內精打細算，控制過量醫療服務，一旦出現醫療費用統籌部分超總控的情況，醫保局會拒付超總控部門，從而導致醫院虧損，甚至拒收醫保病人。

其次，醫保結算中存在三個不一致問題，即病情的記錄與用藥適應癥不一致、醫囑與費用清單不一致、各類報告數據以及計價數量不一致，是當前國內醫療保險費用結算過程中存在拒付現象的主要原因。產生以上三個不一致問題重點歸結于以下幾個方面：

（一）醫保責任意識的淡薄

由于醫務人員的工作繁忙，導致常出現其未能夠對于每日患者消耗的計價單進行較為準確的填寫、記錄患者住院時間等問題，因此一旦到了患者進行費用結算的時候經常會出現多收費或少收費的狀況，使得計價工作所得情況與現實情況不符，可能造成醫保費用拒付的情況。

（二）缺少醫保人員

隨著國內醫保的廣大普及和發展，為了更好的服務大眾，滿足人們的需求，政府進行醫保改革、推動醫保發展。當然，這也對于醫保工作人員提出了更高的要求，無論是人數還是工作人員的綜合素質。但是，事實上當前醫保人員數量還是不足，無法滿足當前醫保工作所需人數，從而造成了醫保工作無法正常進行，經常出現醫保費用拒收現象。

（三）缺少足夠的醫保工作的宣傳培訓

當前，無論是醫保人員、醫務人員還是參保人員對醫保工作的了解都還不夠多，這都是缺少足夠宣傳培訓造成的。例如，一部分的醫務人員對于參保患者使用的參保政策和標準沒有很明確的認識，從而造成參保人員無法得到最為有利的醫療保險，同時參保人員的醫療需要也就得不到有效的滿足，這嚴重阻礙了醫保的發展步伐。

（四）醫保費用結算方法不當

國內很多醫院都存在著醫保費用控制潛規則，即為參保人員規定一定的消費額度，如果其消費的費用超出了消費額度，就強制出院，不去考慮患者是否康健;要求患者簽署“自費協議”，否則就拒絕收治等，這不僅大大加劇了就醫難的問題，不僅使得患者的病情得不到好轉，醫院也為發揮它應有的作用，甚至引起了醫患糾紛。而當我們從醫院的角度看待以上問題，會發現導致以上醫保費用控制潛規則的根本原因就是醫保費用結算方法的不當。

三、醫保費用結算問題的有效對策

（一）培養醫務人員責任意識

為了解決醫務人員的責任意識缺失的問題，醫院必須尋找有效的解決措施，其可以從以下幾點入手：第一，加強對于醫務人員的教育指導力度。以此來培養和提高醫務人員的責任心和事業心，使其嚴格遵循規章制度、診療的流程，全面落實工作需求。第二，進行定期的培訓。通過對于服務知識、專業知識等方面的培訓，來提高醫務人員的綜合素質，強化醫務人員的服務理念。

（二）規范醫療行為

醫院必須制定一系列制度來規范醫務人員的醫療行為，要求醫務人員嚴格遵守行為規范，提高醫療服務和質量水平。并且還要做好門診醫保處方的管理，保證門診醫保處方的科學審核，每月從醫保處方的書寫、用藥劑量、規格以及范圍等進行審查。在一個完整的就診過程中，藥物的使用要根據患者病情而定，還要符合醫保規定才能最終決定，而在收費的時候必須檢查其病歷上費用的準確性，是否存在出入。如若準確無誤則進行收費結算。但是，一旦出現問題，必須交由經管的醫生和科室，進行檢查、補充，保證沒有問題了，才進行收費結算。以此來避免醫保費用拒收的情況。除此之外，還有制訂一定的獎懲政策，嚴厲處罰違反醫療規定的醫務人員，激勵按規定行事的人。

（三）強化參保人員的費用申報

正確認識檔次費用間的關系，控制好參保人員的各項費用，做好參保人員的費用申報與結算，是做好醫保費用結算管理，為參保人員提供優質服務的重要方法。強化參保人員的費用申報，可以從以下方面入手：第一，制定合適的病種費用。醫院的各個科室應該按照規定，參考醫保中心規定以及已知的病種指標來畫出一條預警線，即平均費用，并以此為標準來進行計價。第二，采用門診就診的結算系統。患者就診、住院的費用必須一日一清。參考患者的具體情況，就診時醫生應盡量使用醫保范圍內的藥品，減少參?；颊叩馁M用負擔。特別注意，大型的檢查需要進行審批，然后才可以進行。

（四）培養優質人才

為了保證醫保工作的有效進行，優質的人才是必不可少的。而醫院為了獲得優質人才可以從兩個方面入手：首先，做好醫務人員的分配工作，進行合理的分工。并且，根據當前醫院發展，所需人才適當調整應聘條件。其次，由于我國醫療保險處于不斷的發展之中，相關政策的變動關系到醫院的發展，因此一旦政府頒布新的醫保政策，醫院必須對于醫務人員進行及時的普及。當然，相關的監察、獎懲制度也是激勵醫務人員，培養優質人才必不可少的一部分。

（五）正確應對醫保結算辦法改革

為了防止醫療費用增長過快，造成收支不平衡，必須控制好醫院醫保費用控，正確應對醫保結算辦法，可以采用以下的方法。首先，在收治患者的時候，使用醫保資金時必須時刻注意要節約，盡可能減少醫保資金的花費。但是，不可過度，該使用醫保資金時必須按照規定使用。其次，在控制醫保費用過程中，控制的是總的平均費用，而不是機械化的去設定一個每個人能使用的固定額度。

（六）改變以收定支的方法

為了保證我國各縣市區的醫療保險結算相關政策能夠適用于其具體情況，政策應該根據實際情況的不同有所改變。并且，其中很大一個原因是我國各縣市區的貧富程度不一，甚至存在貧富程度相距十分大的情況，因此減小各縣市區的貧富差距也是我國政府必須達成的一個目標。而對于各縣市區所采取的以收定支的政策也應該得到改變。事實上，基本醫療保險權是一項基本人權，其責任范圍和保障水平通過法定程序確定，不能隨意改變。從這個意義上說，基本醫療保險籌資原則應當是“以支定收”。所以改變現行各縣市區所采取的以收定支的政策是十分必要。

四、結束語

綜上所述，隨著我國經濟的發展，人們對于社會醫療事業建設也更加的關注，而醫療保險作為國家的重點關注內容之一，如何推動其發展成為了當前迫在眉睫的事情。醫療保險費用結算作為醫療保險中的重要環節，醫院必須認清當前醫保費用結算現狀，分析醫保費用結算中存在的問題，尋找有效的解決方法，防止出現醫保費用拒收等不好的情況，推動醫療保險發展。

參考文獻：

[1]晏晨陽.醫院控制醫保費用的實踐探索[J].衛生經濟研究，2011 （05）：56-57.

[2]楊炯.公立醫院醫療保險費用結算方式的思考[J].衛生軟科學，2010 （02）：24-26.

[3]楊文彪，孟慶明，寧琳.影響醫保費用結算的因素與對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2014 （09）：63.