新形勢下醫院醫保資金財務調控方案研究

馬青牧

摘要：現行醫療保險制度下醫保費用差額結算制度將會對醫院的財務運行情況產生重要影響。醫保統籌資金財務調控管理是醫院醫保財務管理工作的重要組成部分。本文分析了醫保結算制度改革的變化趨勢和對醫院收入的影響，就新形勢下對醫院醫保財務調控改革提出政策建議。

關鍵詞：醫保資金;醫院;財務調控

醫療保險制度是我們國家為了滿足人民群眾基本醫療需求、提高人民群眾健康水平和生活質量的一項重要的社會保障制度。

隨著我國醫保全民化、人口老齡化等社會經濟變化趨勢凸顯，醫保資金的支出總量快速增長，國家財政的撥款總額難以支撐日益增長的醫保資金需求，變革醫保費用結算制度是醫藥衛生體制改革深化發展的重要環節和必然選擇。醫療保險結算制度政策改革的新形勢給醫院的經濟運營管理帶來了巨大的壓力，也對醫院的醫保財務管理工作提出了嶄新的挑戰。醫保財務管理作為醫院財務管理的重要組成部分，如何完善醫保會計核算，控制醫保資金超支，保障醫院經濟平穩運行對醫院發展起到非常重要的作用，是醫院在財務管理工作中必須積極和慎重考慮的重要事項。

一、醫院醫保財務調控辦法改革的必要性

為了解決百姓“看病難，看病貴”的問題，我國近年來不斷提高醫療保險覆蓋率，目前我國參與基本醫療保險的人數超過了13億，全國基本醫療保險覆蓋率超過95%。對于公立醫院來說，全民參保意味著醫院未來的主要收入將來源于醫保患者，所以醫保收入的償付情況對醫院的經濟運行狀態具有重要影響。

從醫保財務管理的角度看，醫保患者醫療費用結算具有特殊性，需要由醫保局來支付患者公費報銷部分的款項。醫保局在向醫院支付這部分款項時實行差額結算制度，使醫院接診醫保患者的收入總存在無法償付的部分。這部分結算差額會嚴重制約醫院接診醫保患者的實際收入。結算差額的大小取決于醫療保險管理體制采用何種結算辦法，在不同醫保結算方式下結算差額會有顯著差別，因此當政府的醫保結算制度改革時，醫院也有必要在財務管理制度方面做出調整，這也是提高政治敏感度把國家政策方針落到實處的具體辦法。

二、新形勢下醫院醫保財務調控的目標

醫保收入結算差額調控對醫院經濟運行的影響是一把雙刃劍。因為醫保結算制度改革的目標是控制醫保資金支出的過度增長，減少醫保資金不必要消費，這于醫院追求營業額擴大經濟發展的目標是不一致的。醫院醫保收入越高，花費的醫保資金就越多，醫保超支金額也就會越大。在目前的政策環境下，對于醫院來說過度縮小醫保超支會抑制經濟增長，無限增大醫保超支會造成虛假繁榮。所以我們對醫保超支的總量要進行適度調節，將超支控制在醫院經濟運行可承受的范圍之內，在經濟增長和適度超支之間把握醫院經濟運營的平穩發展。

醫保結算政策改革代表著國家對醫保資金應用方向的政策指導，結算辦法的變化使醫院在同種經濟運行狀態下的醫保超支缺口差異巨大，所以我們要隨時追蹤醫保結算辦法的變化，搞清楚我們國家目前政策控制的關鍵點是什么，鼓勵的關鍵點又是什么。要根據醫療保險結算制度的變化來調整醫院的財務管理策略，制定出對應的管理辦法，才能跟得上時代的發展，才能有的放矢地進行管理。我擔任醫保會計期間一直致力于研究適應醫保結算政策發展變化的醫院醫保超支調控管理策略，協助領導制定醫院醫保統籌資金使用核算和超支管理辦法。

三、適應政策變革的醫院醫保財務調控方案設計

（一）調控方案的總體思路

醫院醫保財務調控的總體思路是根據結算政策找出產生醫保財務虧損的管控要點，明確到底是哪一部分醫療費用的增長是國家政策控制的主要范圍，進一步分析哪些醫療行為是受到國家政策所抑制的，哪些醫療行為是被國家政策允許的。通過對醫保結算制度的研究和對醫保結算數據的多年跟蹤測算。我們逐漸發現了醫保結算差額產生的規律。醫院接診醫保患者有門診和住院兩種形式。門診患者一般情況沒有醫保報銷待遇，所以不使用國家醫保資金，與醫院的經濟往來不產生結算差額。只有少數情況下門診患者的費用結算會產生結算差額，即有部分門診大病患者享受住院患者的待遇，還有少數特殊人員和特殊病種門診醫療享受特別待遇，這部分情況產生的結算差額數量相對較少，從管理角度我們可以忽略不計。醫保結算差額產生的主要醫療行為是收治住院患者。需要住院的患者基本病情偏重，本身消費額就比門診患者大，由于住院患者幾乎都要啟動醫保報銷待遇，需要消費國家醫保資金多，是國家政策需要重點管控和嚴格審查的對象。所以醫院醫保財務調控的范圍應該放在住院方面，對住院患者的費用總額進行整體把控。

我們對醫保住院費用的控制也要進行深化和細致的管理。通過多年對醫保結算報表的數據分析我們發現并非全部住院費用都要進行醫保財務控制范疇，在患者住院費用中醫保有醫保管理機構支付給醫院的應收賬款可以分為兩部分。一部分是個人賬戶的資金，另一部分是醫保基金的資金。這兩部分資金中個人賬戶資金是屬于個人擁有的財產，在醫保結算的過程中全額償付不產生差額，而醫保基金的部分是國家的公共財產，醫保結算政策只對這一部分執行差額償付制度。醫院在進行醫保財務管理時，只需要正對醫保統籌基金部分的醫療消費進行管理即可，這樣的精細化管理重點突出，切合實際。在實際管控的過程中，不能把管理只停留在醫院層面，應該要把核算的具體指標明確細化到科室，到學科分組。管理越細致，政策的傳遞效果越明顯。我們在財務核算方面要將每個科室的醫保超支額度核算出來，便于作為管理結果的數據參考比較標準。

（二）次均定額時期的調控方案

從醫院醫保財務管理的角度來看，醫保結算形勢的變化可以劃分為兩大個階段，分別是次均定額時期和總額預付時期。2012年是醫保結算辦法改革的分水嶺。在此之前，醫保收入償付采用次均定額結算方式，即患者每次住院時在統籌基金部分無論消費多少，都按照固定的統籌定額來結算醫保費用，醫院采用的醫保財務管理策略是以全部統籌基金支出扣減次均定額來計算每名住院患者的超定額，再將患者的超支情況匯總歸集到科室，作為科室的考核指標，鼓勵科室多收治患者，降低平均住院費用。

（三）總額預付時期的調控方案

從2012年開始，醫保結算方式發生重大改革，從次均定額向以總額預付為主體的復合付費方式轉變，這種變化對醫院經濟運營產生巨大影響。在總額付費方式下，醫院全年的醫保統籌基金收入是固定的，醫院再也不能像過去那樣通過住院人次的增長調節醫保收入。在新形勢下，如果不采取措施對醫保收入總量及結構加以控制，醫院將面臨大額應收醫療款壞賬壓力，加大財務運營風險。所以醫院實施醫保統籌資金調控是勢在必行。

在這種形式下，醫院醫保管理面臨一個重要難題，就是如何核算各個科室的醫保超支情況。在總額預付情況下，已經不能像過去那樣計算出每一名患者的費用結算差額了，這時改革醫保超支核算辦法是實施醫保統籌資金調控的重要手段。在總額預付結算制度下，將費用調控從醫院傳導到科室及臨床醫生的前提是把總額指標在科室之間進行合理、科學、公平的拆分。為了解決這一難題，我參照醫保付費體制改革的總體精神進行新政策下醫保統籌資金分配辦法的研發，反復測算多個指標，經過多次方案修改，最終確定了醫院目前正在使用的醫保總額分配及調控方案。新方案綜合考慮每個科室的門診量、床位數、住院人次、住院自費部分和公費部分的消費總額等數量指標按照相應比例計算出在總額分配中的占比。以新方案為依據，我們每年測算醫院醫保總額資金規模，計算分配療區醫保定額，同時編制各療區每月醫保資金運行情況表，對各療區過度超支提出預警，為領導決策醫保超支宏觀調控方向提供參考。這套方案執行后有效控制新結算制度下醫院醫保超支嚴重且增長過快的局面，從而實現醫保資金良性運行和經濟的平穩發展。

四、結束語

醫保財務管理的發展是一項任重而道遠的工作，學習和研究的道路永無止境。伴隨黨中央健康中國的宏偉發展戰略，醫藥衛生事業將會蓬勃發展，醫藥衛生體制改革還將深入推進，醫保費用的支付方式改革也在不斷的探索之中，這會對公立醫院的財務管理水平持續提出新的要求。我們要繼續努力深入研究國家政策的發展變化方向，制定配合國家政策導向的醫院財務管理模式，實現公立醫院經濟增長和社會效益的平衡發展。