周學平教授應用養陰清絡通痹法治療類風濕關節炎臨床經驗

王婧 張芳 許超 楊文彥 楊亞旭 楊寧

【摘?要】?類風濕關節炎是以對稱性外周多關節炎為主要表現的慢性炎癥性疾病。目前西醫治療主要依靠激素和免疫抑制劑，但不良反應較多。中醫治療在辨證論治的理論指導下，對緩解臨床癥狀、延緩臨床進展具有多靶點、個體化、不良反應少等優勢。文章總結周學平教授治療RA陰虛絡熱證的臨證經驗，周學平教授認為RA臨床常見病情反復發作，證候虛實錯雜，陰虛與經絡蓄熱并見，其病機多為肝腎陰虛、經絡蓄熱，治療以養陰清絡通痹法多能獲益。

【關鍵詞】?類風濕關節炎;陰虛絡熱;養陰清絡通痹法

【中圖分類號】R593.22???【文獻標志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2019）24-0078-02

Professor Zhou Xuepings Clinical Application of Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian Method in Treating Rheumatoid Arthritis

WANG Jing?ZHANG Fang?XU Chao?YANG Wenyan?YANG Yaxu?YANG Ning*

Jiangsu Province Hospital on Integrated of Chinese and Western Medicine， Nanjing 210028， China

Abstract：Rheumatoid arthritis （RA） is a chronic inflammatory disease characterized by symmetrical peripheral polyarthritis. At present， Western medicine mainly relies on hormones and immunosuppressive agents， but there are many adverse reactions. Under the guidance of the theory of syndrome differentiation and treatment， traditional Chinese medicine treatment has the advantages of multiple targets， individualization， and fewer adverse reactions to alleviate clinical symptoms and delay clinical progress. The article summarizes the experience of Professor Zhou Xueping in the treatment of RA Yin-deficiency-and-Luo-heat syndrome. Professor Zhou Xueping believes that the common clinical conditions of RA are recurrent， syndromes are complicated and complicated， Yin-deficiency-and-Luo-heat storage are common， and the pathogenesis is mostly liver and kidney yin deficiency， meridian heat， treatment with Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian method can benefit more.

Key?words：Rheumatoid Arthritis; Yin-deficiency-and-Luo-heat; Nourish-Yin-Clear-Luo-dredge-meridian Method

類風濕關節炎（Rheumatoid arthritis， RA）是以對稱性外周多關節炎為主要表現的慢性炎癥性疾病，歸屬于中醫“痹證”、“歷節”、“尪痹”等范疇。RA病勢纏綿，經久不愈，病情常反復發作，證候虛實錯雜，以關節腫脹熱痛的熱痹多見。對其辨證論治一般從正氣虧虛、邪氣侵襲、痰濁瘀血三個方面進行考慮[1]。在病機方面，國醫大師周仲瑛教授[2]提出“素體陰血不足，經絡蓄熱”的觀點，周學平教授[3]在此基礎上深化對“陰虛絡熱病機”的認識，認為其為RA熱痹證的基礎性病機，表現為“陰虛絡熱證”，在臨床實踐中，遵從辨證論治原則，應用養陰清絡通痹法治療多能獲益。

1?病因病機

RA熱痹由先天稟賦不足、陰血虧虛、外受客熱、內生濕熱、久痹化熱、用藥不當等原因所致。基本病位在經絡，累及筋骨、肌肉、關節。病理性質為本虛標實，表現為肝腎陰虛和經絡蓄熱并見的陰虛絡熱證，可兼見濕、痰、瘀痹阻經絡關節，臨床癥狀可見關節腫痛，皮下紅斑、痰核，或發生變形強直，皮色變紅，觸之覺熱，肌膚出現紅斑，整體潮熱盜汗，口干欲飲冷，五心煩熱，腰膝酸軟，形體消瘦，小便色黃，大便燥結，舌紅苔薄或少苔，舌面光剝，脈細數等[3]。

“肝腎陰虛、經絡蓄熱”是其基本病機。其中，肝腎陰虛為其發病的基礎。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”外邪侵襲，痹阻經絡是最經典的痹證外因說，然而，《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”患者先天稟賦不足，平素體虛才是外邪入侵的前提，在RA熱痹的發病中，肝腎陰虛是發病的根本，正如《素問·四時刺逆從論》云：“厥陰有余，病陰痹;不足，病生熱痹。”又如汪文綺在《雜癥會心錄》中也深刻地揭示：“肝腎為病，筋脈失于榮養，虛火乘于經絡而紅腫疼痛。”而痹證日久，陰虛生內熱，邪熱內舍肝腎，更損肝腎之陰，所以肝腎陰虛貫穿了發病的始終。

經絡蓄熱是陰虛絡熱證病機變化的核心。外邪侵入人體后，根據人體體質的不同，反應出不同的寒熱變化，肝腎陰虛，則外邪易于化熱而呈現風濕熱痹阻經絡癥狀，正如《類證治裁》中說：“風寒濕合而成痹，蘊邪化熱蒸于經絡，四肢痹痛，筋骨不舒”，又如葉天士在《葉案存真》中說：“陰虛生內熱，熱勝則風生，況風性善行，火熱得之，愈增其勢，傷于脈筋。”陰虛內熱，風火相煽，病勢愈深而傷筋脈。痹證日久，邪氣痹阻氣血，氣血運行不暢，津液聚而成痰，血脈澀而成瘀，正如《類證治裁》所論“痹久必有濕痰敗血瘀滯經絡。”何夢瑤《醫碥》言道：“濕能停痰聚液，觀之瘀血痰飲之為痹，而初無外感者可見矣。不特此也，內生之風亦為痹。內風者，熱氣之慓疾者也。熱盛亦生濕生痰矣，熱盛則血枯，死血阻塞經絡，則亦不通而痹矣。”加之陰虛內熱，虛、熱、濕、痰、瘀相互兼夾轉化，膠著難解，而使得病證纏綿難愈。可見經絡蓄熱不僅是RA病機變化的一個環節，更是RA進展的關鍵因素。綜合起來，肝腎陰虛、筋脈失養、內生邪熱入絡、絡脈不暢、氣血凝滯是本病的病機演變過程，其中邪熱又有虛熱、濕熱、痰熱、瘀熱之別。

2?臨證經驗

針對肝腎陰虛，經絡蓄熱的陰虛絡熱證，當以“養陰清絡通痹”為治療大法。養陰，即養肝腎之陰。腎藏精，主骨;肝藏血，主筋。明代張景岳認為“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。”因此肝腎之陰得到滋養，則人之根本得固，正氣得充，筋骨得養，邪不易侵，且內邪不易妄動，則病情易愈。清絡，即針對邪熱而言，具體可分為清虛熱、清濕熱、清痰熱、清瘀熱。故需根據病理因素的不同，有針對的應用清退虛熱、養陰逐濕、清痰熱、涼血化瘀的藥物，以達通痹的目的。

代表方劑為清絡通痹方，該方是由周學平教授通過多年臨床實踐精制而成，由生地、雷公藤、青風藤、僵蠶、三七組成，具有滋腎養陰、清絡通痹之功效，適用于RA陰虛絡熱證者。方中雷公藤祛風除濕、活血通絡、消腫止痛，生地補益肝腎，養陰清熱，兩藥相配伍扶正祛邪、標本兼治共為君藥;三七活血祛瘀止痛，炙僵蠶化痰散結，共為臣藥，以助君藥之效;青風藤祛風通絡，除濕止痛為佐藥;雷公藤兼為使藥針對尪痹陰虛絡熱證，宣痹通絡為其治療中心，兼顧祛邪與扶正，選用宣痹和養陰清熱之藥，全方配伍，藥性平和，有補、有清、有通，養中寓通，標本兼顧。臨床配伍應用中，虛熱盛者可加石解、白芍、褚實子、知母等;瘀血盛者，可加用赤芍、紅花、水牛角、丹皮、川牛膝等;夾痰者，可加用膽南星、白芥子、桑白皮、大貝母等;夾濕則采用茯苓、藿香、佩蘭、澤瀉、澤蘭等;還可適當選用藤類及蟲類藥以搜風通絡，加強宣痹通絡的功效。

3?驗案舉隅

張某，58歲，女，退休教師。初診時間：2018年10月3日。

主訴：雙手關節腫痛間作10余年，加重半月。

現病史：患者12年前無明顯誘因下出現近端指間關節疼痛，未予重視未就診。2012年開始疼痛逐漸加重，并累及雙手掌指關節，伴晨僵，稍有變形，至當地醫院查“RF、抗CCP抗體陽性”，診斷為“類風濕關節炎”，治療予“激素、甲氨蝶呤、雷公藤多苷片”，癥狀緩解，逐漸減量激素至停用。2015年病情又有反復，治療改予“激素、甲氨蝶呤、來氟米特”，癥狀緩解后激素逐漸減至停用。今年7月，患者因病情穩定自行停藥，半月前勞累后，雙手關節腫痛反復，屈伸不利，局部皮溫稍高，手足心熱，時有口干，食納可，夜寐欠佳，二便調。舌暗紅，中有裂紋，苔薄白膩，脈細滑。此乃肝腎不足，經絡蓄熱，痰瘀互結。治宜補益肝腎，養陰清熱，宣痹通絡。處方：羌獨活各10g，桑寄生15g，制黃精12g，生地6g，僵蠶10g，桑枝10g，青風藤15g，鬼見羽25g，雷公藤（先煎）10g，功勞葉15g，佛手15g，陳皮6g，三七粉（沖）3g;7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：2018年10月10日。藥后關節熱感好轉，但仍有雙手關節腫痛，手足心熱，口干，夜寐欠安，二便調。舌暗紅，中有裂紋，苔薄白膩，脈細滑。原方改生地10g，加知母10g、百合12g、露蜂房10g、制南星12g、石斛12g;再進14劑。二周后回訪患者訴癥狀均明顯減輕。

按語：本案患者痹證日久，風寒濕邪久郁化熱，形成“陰虛絡熱”的證候，經絡痹阻，氣血津液運行受阻，形成“痰瘀互結”之征象。故筆者從補益肝腎，養陰清熱，宣痹通絡而治。二診時，患者藥后“絡熱”癥狀減輕，但陰虛及痰瘀癥狀仍明顯，故治療上延續原方，改生地劑量，加知母、百合增強養陰力度，且百合還能清心安神;加露蜂房、制南星以增強祛風痰通經絡之效;患者口干明顯，故隨癥加予石斛滋陰生津。本案患者虛實夾雜，風、濕、熱、痰、瘀、虛等病理因素夾雜，初診時患者關節熱感明顯，故筆者以祛邪為主;二診時，關節熱感減輕，而陰虛明顯，故又增加養陰藥比例，攻補兼施、標本同治。

4?小結

周學平教授認為RA臨床常見病情反復發作，證候虛實錯雜，陰虛與經絡蓄熱并見。肝腎陰虛是病機發生的基礎，經絡蓄熱是病機變化的核心，肝腎陰虛、筋脈失養、內生邪熱入絡、絡脈不暢、氣血凝滯是病機演變過程。陰虛絡熱病機典型的表現為陰虛絡熱證，以養陰清絡通痹為治療大法，代表方為清絡通痹方。

參考文獻

[1]婁多峰， 婁玉鈐，李滿意.中華痹病大全[M].北京：中國醫藥科技出版社，2019：26.

[2]周仲瑛，周寧.尩痹辨治探討[J].新中醫，1992（6）：7-9.

[3]周學平，周仲瑛.類風濕性關節炎陰虛絡熱證辨治初探[J].中國中醫基礎醫學雜志，2004（1）：53-56.

（收稿日期：2019-11-04?編輯：程鵬飛）