中醫(yī)藥治療原發(fā)性視網膜色素變性臨床用藥規(guī)律探索研究

姜小涵，竇仁慧，李艷，向圣錦,2

原發(fā)性視網膜色素變性（retinitis pigmentosa,RP）是一種基因缺陷導致的感光細胞及視網膜色素上皮的變性，從而引起夜盲、進行性視野縮小、視力下降、眼底特征性改變的遺傳性眼病[1]。RP 多發(fā)于雙眼，偶見單眼發(fā)病，其遺傳方式可為常染色體顯性、常染色體隱性、性連鎖隱性遺傳。RP 在全世界范圍內發(fā)病率約為1/3000～1/5000，是發(fā)達國家最主要的致盲原因之一，目前尚無有效的預防和治愈的醫(yī)療措施[2-3]。中醫(yī)學關于RP 的記載最早見于隋代·巢元方《諸病源候論》曰：“人有晝而精明，至瞑則不見物，世謂之雀目，言其如雀鳥，瞑便無所見”。后世醫(yī)家根據其臨床表現將本病命名為“高風內障”“高風雀目”“高風障”“陰風障”等[4]。自古至今，中醫(yī)對RP 病因病機的認識不斷擴展，并積累了大量治療RP 的中藥方劑，特別是現代醫(yī)學的發(fā)展，使中醫(yī)眼科對RP病機有了新的認識，大量的醫(yī)家醫(yī)案和文獻均報道了中醫(yī)藥治療RP 的典型案例和療效[5]。但是這些臨床資料缺乏全面、系統的總結分析，因此本文采用查閱古典醫(yī)籍、搜集醫(yī)家醫(yī)案、檢索期刊文獻的方法，總結中醫(yī)藥治療RP 的臨床用藥規(guī)律，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

計算機檢索三大中文期刊數據庫（中國期刊全文數據庫、萬方數據庫、維普數據庫）中從建庫開始至2016 年12 月（維普數據庫文獻從1989 年開始搜索）有關中藥治療RP 的臨床類文獻，查閱眼科著名醫(yī)家治療RP 醫(yī)案以及眼科古典醫(yī)籍中記載的有關中醫(yī)方藥，并對上述3 類文獻資料進行聚類、頻數分析。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）關于近代著名醫(yī)家醫(yī)案：收錄公開出版的各類醫(yī)家專著或臨床經驗集中關于單純中藥治療RP 有顯著療效的醫(yī)案[5-13]；（2）關于古典醫(yī)籍：整理有明確藥物及劑量記載的治療原發(fā)性視網膜色素變性的中藥方劑[14-19]；（3）期刊文獻：上述數據庫收錄正式公開發(fā)表的有關中藥治療RP 的一次文獻[20-34]。（因納入的參考文獻過多，僅列舉部分）

1.2.2 排除標準（1）上述數據庫搜索到的理論探討，綜述性文獻；（2）單味中藥、中成藥注射劑、配合針灸治療RP 的文獻均不收錄。

1.3 統計學方法

將滿足上述標準的文獻的方劑名、用藥等資料錄入并制作Excel 表格，建立RP 中藥方劑及中藥治療數據庫，用Excel 表格進行頻數分析、數據挖掘處理數據，分析驗方證型、頻數統計、單味藥總使用頻數及分類型使用頻數統計。具體分析方法如下：（1）同一作者、同一方劑或同一治療方法的文獻合并歸一；（2）只統計所載中藥方劑的藥物組成，隨證加減的藥物不予統計；（3）中藥名稱、功能分類參照《中藥學》[35]及《中華人民共和國藥典》（2010 年版）[36]進行；（4）對藥名規(guī)范化處理，如炙甘草、生甘草，一律按甘草處理。

2 結果

本研究共納入57 篇期刊文獻，28 例醫(yī)家醫(yī)案，24 首古典醫(yī)籍方劑，按上述原則和方法逐一查閱匯聚之后，我們篩選出了66 個中藥方劑，共134 種中藥單味藥，總藥物使用頻次為1293 次。

2.1 三類文獻中不同功效方劑應用情況

根據組方藥物功效，古典醫(yī)籍組驗方分4 類：分別為補氣升陽類、清熱平肝類、滋補肝腎類、升陽除濕類；而近代著名醫(yī)家醫(yī)案組及期刊類文獻組中所收集的方劑主要可分為滋補肝腎、溫補腎陽、補氣升陽、益氣活血4 大類（表1）。

以清熱平肝、升陽除濕為主要功效的方劑只有古典醫(yī)籍組使用。其次，在醫(yī)家醫(yī)案組及期刊文獻組中，益氣活血和溫腎助陽類方劑出現使用且益氣活血類方劑應用逐漸增多。再次，總體上隨時間變遷滋補肝腎類方劑應用逐漸增多，而補氣升陽類方劑應用到現代明顯減少（表1）。

2.2 三類文獻中單味藥總體應用情況

為全面了解中醫(yī)藥治療RP 的總體用藥規(guī)律，對66 首方劑中使用頻次排名在前20 位的中藥進行了總結，使用頻率均達到10 次及以上（表2）。

表1 66 首中藥方劑分類頻數統計

表2 66 首中藥方劑中單味中藥使用頻次統計（前20 位）

2.3 三類文獻中單味藥分別應用情況

為進一步明確各個不同歷史時期中藥的使用規(guī)律和變化情況，我們將三類文獻各自方劑中出現的單味藥使用頻次進行分類總結（表3）。

與表2 比較，在總體排名前20 位的藥物中，有15 味藥在表3 分類文獻中至少一組應用頻次排名前10，其中熟地黃、枸杞子、當歸、茯苓、黃芪在3 組中均排名前10；芍藥在期刊文獻組、近代醫(yī)家組中排名前10；白術、黨參（人參）在近代醫(yī)家組、古典醫(yī)籍組排名前10；川芎在期刊文獻組、古典醫(yī)籍組排名前10。澤瀉、牡丹皮、菊花、五味子、石斛5 味中藥使用頻次未在三組分類文獻任意一組中排名前10，但在66 首方中總使用頻次分別達到10 次及以上。

2.4 各類不同功效方劑中單味藥應用情況

為進一步明確其中藥配伍應用規(guī)律，我們將三類文獻中不同功效方劑的中藥應用情況進行了進一步分析總結（表4）。

與表2 中總體應用前20 位藥物比較，滋補肝腎類方劑和益氣活血類方劑排名前5 位的藥物均包括其中，但補氣升陽類方劑中升麻，溫補腎陽類方劑中肉桂、肉蓯蓉未進入總體使用頻次排名前20 位。

表3 不同類型文獻中單味中藥使用頻次統計

表4 三類文獻中不同功效方劑的中藥使用頻次統計

3 討論

RP 是一種進行性、遺傳性、營養(yǎng)不良性退行性病變，目前國際上對本病仍缺乏有效的治療方法[2]。不過大量文獻和醫(yī)案表明，中醫(yī)藥治療RP 具有一定的臨床療效，在部分病例甚至能獲顯著療效[5]。雖然有學者研究總結了中醫(yī)藥治療RP 的古籍文獻和期刊文獻[19-21]，但少有學者對近代醫(yī)家治療RP 的典型醫(yī)案進行總結。為此，我們擬全面總結三類文獻中的中醫(yī)藥治療RP 的遣方特點，分析其用藥規(guī)律，為臨證選方用藥提供參考。

本研究首先對三類文獻的方劑應用特點總結分析后發(fā)現，滋補肝腎類方劑在三類文獻中所占比例均較高，說明從古至今醫(yī)者們始終堅持肝腎不足這一基本病機。RP 病位在水輪，內應于腎，腎屬水主藏精，肝開竅于目，肝屬木主藏血，兩臟乙癸同源，是為全身真陰真陽所在。肝腎陰虛，精虧血少，目失濡養(yǎng)，故見夜盲、視野漸進縮窄等癥。所以針對RP 的中醫(yī)藥治療，以滋補肝腎為要，文獻常用方劑包括明目地黃湯、杞菊地黃湯、駐景丸等[22-25]。

三類文獻中，補氣升陽之方多有用之，說明脾氣虛弱、陽氣升舉無力亦是RP 的病因之一。脾氣虛弱，氣血生化乏源，清陽之氣不升，目失濡養(yǎng)，故見夜盲等癥。同時，在醫(yī)家醫(yī)案組及期刊類文獻組中，溫腎助陽類方劑均占有較大比例，說明隨著對病機認識的深入，發(fā)現腎陽不足亦是本病的重要病機，臨床上常用滋補肝腎之劑加溫陽之品以陰陽雙補，陰中求陽，并適當配伍活血利水之品[6,26]。實驗研究也發(fā)現溫陽活血方可以有效抑制RP 模型小鼠感光細胞的凋亡[27]。在期刊類文獻組，益氣活血類方劑應用比例明顯高于其他兩組，說明現代醫(yī)家越來越認識到血瘀證在RP 發(fā)病中的重要性[4-5]。謝立科等[28]從眼底熒光血管造影角度發(fā)現本病視網膜循環(huán)時間明顯延長,血管柱普遍細窄,提示本病存在視網膜微循環(huán)障礙。與之相類似，中醫(yī)臨床也常用補陽還五湯、血府逐瘀湯等理血劑加減[29-30]。最后，我們發(fā)現以清熱平肝、升陽除濕為主效的方劑在近代醫(yī)家醫(yī)案組以及期刊類文獻組均沒有應用，表明隨著現代醫(yī)學發(fā)展，認為肝經積熱、脾虛濕盛已不是RP 病機的主要方面。

在具體的用藥規(guī)律上，總使用頻率最高的單味藥為熟地黃，功效以滋陰補血、益精填髓為主。同時，將總體排名前20 位的藥物與三類文獻中各自排名前10 位的藥物對比發(fā)現，各個不同歷史時期用藥規(guī)律基本一致，均以補氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀為主。但是隨著不同歷史時期對本病病機認識的變化，臨床用藥也發(fā)生相應的變化，如古代醫(yī)家善用防風、夏枯草等以升陽祛風、兼清肝熱，近代醫(yī)家善用決明子、夜明砂等以養(yǎng)肝明目，兼有以臟養(yǎng)臟之意，期刊類文獻中則善用山藥、山茱萸、菟絲子等補益肝腎之品以陰中求陽。這些藥物應用的規(guī)律變化與方劑應用變化的規(guī)律基本一致。總體排名前20 位的藥物中有5 味中藥均未進入三類文獻藥物頻次排名前10位，但總用藥頻次均達到10 次及以上，說明亦是重要的佐使藥物。

對不同功效方劑用藥頻次分析發(fā)現，四類方劑中的代表藥物大多數是總體用藥頻次前20 的藥物。但根據不同病機，方劑中需應用一些特定藥物，雖總體使用頻次不高，但能切中具體病機，不可或缺，如補氣升陽類方劑中升麻，有升舉陽氣，兼有引經之功；溫補腎陽類方劑中配以肉桂、肉蓯蓉溫補腎陽，才能切中病機。因此，臨證之時尚需結合臟腑辨證靈活運用，如在大多數臨證處方時可加用活血化瘀之品，在溫補腎陽方中常佐以益氣養(yǎng)陰之品等等[31-32]。

總體而言，本研究總結了不同時期中藥治療RP的遣方用藥規(guī)律和以及總體用藥特點，發(fā)現滋補肝腎、補氣升陽類方劑和藥物是治療RP 常用方劑和藥物；同時，隨著對本病病機認識的不斷深入，益氣活血、溫補腎陽類方劑和藥物也逐漸增多，可為臨床遣方用藥提供一定的參考。