33例首次腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染患者的護(hù)理心得

許佳佳，李壯江，藍(lán)柳根，雷志影

（中國(guó)人民解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院/廣西移植 醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/廣西移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣西 南寧 530021）

腎移植是慢性腎臟病五期病人的首選治療方法，腎移植術(shù)后由于患者需要終身口服免疫抑制劑。術(shù)后免疫抑制劑是預(yù)防腎移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的必要手段[1]，但是長(zhǎng)期使用免疫抑制劑會(huì)導(dǎo)致患者免疫力降低，加大肺部感染的幾率。肺部感染是腎移植術(shù)后最常見(jiàn)和致命的并發(fā)癥之一，腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)病率可達(dá)13%-17%[2]，一旦發(fā)生肺部感染病死率可高達(dá)50%以上[3]，從而并發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致移植失敗。隨著器官捐獻(xiàn)的開(kāi)展，供體來(lái)源的感染，以及術(shù)后出現(xiàn)腎功能延遲恢復(fù)，在治療過(guò)程中，也容易出現(xiàn)肺部感染，并有多重耐藥菌的出現(xiàn)，造成嚴(yán)重后果。肺部感染的細(xì)菌譜和肺部感染的嚴(yán)重程度都較前復(fù)雜，護(hù)理難度較以往難度更大。為此，本文根據(jù)我院33例腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的臨床護(hù)理過(guò)程中，探討心理護(hù)理在此病情中是至關(guān)重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年6月至2018年6月收治的腎移植術(shù)并發(fā)肺部感染患者33例，男22例，女11例，年齡在15～55歲。經(jīng)過(guò)抗生素聯(lián)合應(yīng)用，調(diào)整免疫抑制治療方案，營(yíng)養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，心理護(hù)理等措施后，康復(fù)出院的患者31例、死亡2例，均為首次腎移植患者。經(jīng)顯示，男性患病率高出女性的一倍，男性患者普遍依從性較差。

1.2 臨床表現(xiàn)

肺部感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，隨著感染的加重會(huì)有不同程度的呼吸困難及胸痛。血?dú)夥治隹梢?jiàn)氧分壓下降，胸片，肺部CT顯示感染灶，痰培養(yǎng)，支氣管纖維鏡肺泡灌洗等，常能確診病原菌。

1.3 治療

一旦確診為肺部感染后，立即采取了降低免疫抑制的用量甚至先暫停，下調(diào)FK506的藥物濃度。同時(shí)選取了聯(lián)合抗感染治療，覆蓋面要廣，持續(xù)進(jìn)行痰培養(yǎng)，待培養(yǎng)菌群明確后予以選擇針對(duì)性的抗生素。一般治療過(guò)程需3～8周。護(hù)理人員在藥物的配制過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，兩名患者中間注意手衛(wèi)生，杜絕院內(nèi)交叉感染。

2 護(hù)理心得

2.1 環(huán)境選擇

為了使患者入院后能有一個(gè)安全與放松的治療環(huán)境，護(hù)理人員將會(huì)為患者準(zhǔn)備單間病房；每日會(huì)對(duì)病房進(jìn)行紫外線消毒2次并定時(shí)通風(fēng)換氣；及時(shí)幫患者更換汗?jié)褚挛铮３执矄握麧? 病房門口配有免洗手消液，斷絕交叉感染。多重耐藥感染的患者，常需隔離，門口放置隔離衣，治療護(hù)理操作嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度。每間病房都有一本圖文并茂的健康教育手冊(cè)及各種安全防范小知識(shí)貼畫;讓患者和家屬心情放松，感到溫暖的治療環(huán)境氛圍。

2.2 責(zé)任制護(hù)理與醫(yī)護(hù)一體化

實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化的查房模式。責(zé)任護(hù)士第一時(shí)間為患者和家屬進(jìn)行全方位的健康宣教，使患者消除對(duì)此疾病的恐慌與焦慮，因而積極配合我們的治療，積極面對(duì)生活。然而家屬的角色也是至關(guān)重要的一部分，責(zé)任護(hù)士會(huì)單方面找家屬談心，讓家屬多鼓勵(lì)與支持患者，避免在患者面前談及會(huì)對(duì)患者的情緒造成波動(dòng)的言語(yǔ)。特別是很多依從性不好的病人，對(duì)腎移植術(shù)后教育，特別感染防護(hù)不力導(dǎo)致的感染，這種病人容易急躁，煩躁，甚至有厭世傾向，對(duì)這種病人，加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，加強(qiáng)和患者家屬溝通，進(jìn)行安全防護(hù)教育，護(hù)理方面，與患者耐心交流，必要請(qǐng)專業(yè)心理醫(yī)師疏導(dǎo)，密切監(jiān)護(hù)，防止不良事件的發(fā)生。

每日清晨大交班結(jié)束后由主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同查房，以醫(yī)護(hù)小組的形式為病人提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療服務(wù)。

2.3 心理問(wèn)題

2.3.1 術(shù)前 慢性腎臟病五期患者僅靠著血液透析或腹膜透析來(lái)延長(zhǎng)壽命，無(wú)論是肉體還是精神上都遭受創(chuàng)傷，而腎移植則是他們的一根救命稻草，無(wú)比渴望，因而對(duì)腎移植的成功抱有極大希望。 因此術(shù)前和患者及家屬解釋清楚腎移植的作用，生存率，和血液透析相比的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)。讓患者清楚自己的病情，和選擇治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和臨床效果，做好心理準(zhǔn)備。對(duì)于年輕病人，尤其男性，這方面教育要加強(qiáng)。

2.3.2 術(shù)后 患者腎移植術(shù)后花銷大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)繁重，現(xiàn)又因肺部感染而住院加重心理負(fù)擔(dān)，心理上難免重創(chuàng)。隨著病情的惡化，反復(fù)高熱，胸悶，而肺部感染病程又較長(zhǎng)，隨之而來(lái)的心理打擊是非常大。家屬在長(zhǎng)期的治療中也容易滋生煩躁，放棄的想法。

2.4 心理護(hù)理

2.4.1 恐慌心理與護(hù)理 感染早期患者一般癥狀輕，但經(jīng)確診感染時(shí)，患者往往會(huì)陷入恐慌當(dāng)中，自責(zé)，急躁情緒容易產(chǎn)生。隨后，患者會(huì)持續(xù)發(fā)熱、氣促。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者說(shuō)明為何會(huì)發(fā)熱和發(fā)熱后的一些應(yīng)對(duì)措施，并告知患者隨即而來(lái)的可能會(huì)出現(xiàn)的過(guò)程，列舉一些成功案例及講述勵(lì)志克服難關(guān)的事例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心。多巡視病房，多與患者談心，多了解患者心里所想，多講一些疾病以外開(kāi)心的事情，使患者消除恐懼心理，從而配合我們積極治療。

2.4.2 焦慮心理與護(hù)理 感染中期患者病情得以控制，癥狀較前好轉(zhuǎn)，但高昂的住院費(fèi)無(wú)疑又成為一個(gè)難邁的門檻。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)該多與患者家屬溝通，讓家屬平時(shí)多鼓勵(lì)患者，不要在病人面前顯露絲毫不耐煩與無(wú)奈的情緒。同時(shí)，護(hù)士也應(yīng)多與患者溝通，并對(duì)患者所提出的各種瑣碎問(wèn)題予以耐心的解答，讓患者明白他的病情正在好轉(zhuǎn)，而且會(huì)一天比一天好，從而加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，也鞏固了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.3 依賴心理與護(hù)理 當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)即將出院時(shí)，由于對(duì)疾病知識(shí)有所了解，知道肺部感染隨時(shí)會(huì)復(fù)發(fā)，因而害怕、擔(dān)心、甚至表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)護(hù)人員的強(qiáng)烈依賴，會(huì)過(guò)分的夸大自己的求知欲，害怕出院后稍有不慎會(huì)再次引起感染。這時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者講解完整的腎移植術(shù)后預(yù)防肺部感染的相關(guān)知識(shí)，并指出此疾病的誘因，讓患者明白只要在平時(shí)注意疾病預(yù)防、定期復(fù)查、就能防范于未然，就會(huì)大大減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，進(jìn)而加深了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，滿足了患者的求知欲，也消除了患者的各種顧慮。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.5.1 皮膚護(hù)理 高熱患者退熱時(shí)易大量出汗，及時(shí)幫患者更換干凈被服及純棉衣物，注意保暖，預(yù)防著涼。保持床單位整潔，定時(shí)協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡。

2.5.2 體位護(hù)理 在患者病情允許情況下，囑患者適量下床活動(dòng)。如病情不允許下床，盡量半坐臥位，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。

2.5.3 肺部護(hù)理 鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入稀釋痰液，定時(shí)幫患者扣背，每2小時(shí)1次，手掌呈空心狀，由下向上、由外向內(nèi)，用手腕部的力量做背部叩擊[4]。提倡患者吹氣球，改善肺通氣功能。

2.6 病情監(jiān)測(cè)

密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)呼吸困難、氣促、胸悶等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.7 飲食指導(dǎo)

及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。患者持續(xù)高熱時(shí)，能量代謝加快，機(jī)體丟失大量水分，加上患者因藥物引起的食欲減退，攝入量大大減少，應(yīng)給患者補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。在腎功能正常情況下鼓勵(lì)患者多喝水，還可防止腎血流量灌注不足。盡可能給予高營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食，注意少量多餐。若患者實(shí)在無(wú)法經(jīng)口攝入，可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液。

2.8 其它

科室定期為腎移植術(shù)后患者舉辦病友交流會(huì)，為醫(yī)患之間、患者與患者之間有一個(gè)彼此交流經(jīng)驗(yàn)的平臺(tái)；定期電話回訪給予關(guān)心并監(jiān)督患者定時(shí)復(fù)查；科室建立移植病友微信群，讓患者的擔(dān)心與疑惑隨時(shí)隨地得到解答。

3 結(jié) 論

腎移植患者飽受移植前原發(fā)病的折磨以及擔(dān)心移植后高昂醫(yī)療費(fèi)用仍不能得到很好的預(yù)后，這會(huì)讓患者身心疲憊，心理上造成極大的影響。加上移植后需終身服用免疫抑制劑而極易發(fā)生肺部感染，這種種問(wèn)題都會(huì)讓患者心理上感到難以承受，因而容易產(chǎn)生煩躁、抑郁、恐懼等問(wèn)題。我們護(hù)理人員應(yīng)給患者最大程度的心理支持，多巡視病房、觀察病情，多與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，多鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的擔(dān)憂。再根據(jù)病人心理狀況制定護(hù)理計(jì)劃，采取有效的護(hù)理措施，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，盡早康復(fù)。