化療相關性惡心嘔吐的護理現狀及展望

曾 珊，江錦芳，陳 英

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530021）

化療是治療各種癌癥的主要方法之一，化療相關性惡心和嘔吐（CINV）是最常見的不良反應，發生率可高達65%～90%[1]，患者可出現脫水、代謝紊亂等，對患者的生活質量造成嚴重影響，打擊治療信心，導致患者拒絕接受后續的化療[2]。而在接受持續化療過程中，急性CINV和延遲性CINV相互重疊，對患者的身心影響尤為嚴重。護理干預措施可減輕持續多日化療患者的CINV和心理壓力、改善生活質量（QoL）。本文對CINV的護理研究現狀及存在問題進行分析和綜述。

1 化療相關性惡心嘔吐（CINV）的分類及防治現狀

1.1 CINV的分類

CINV發生主要與化療藥物的催吐風險有關，此外，心理因素、CINV防治措施等也會影響其發生[1]。目前，相關臨床實踐指南[2]將抗腫瘤藥物的催吐性分為高、中、低和輕微4個等級，即指在不予以預防處理下，嘔吐發生率分別為＞90%、30%～90%、10%～30%和＜10%。CINV按發生時間可分為急性、延遲性和爆發性等類型。急性CINV是指惡心嘔吐發生在化療后24小時內；延遲性CINV是指發生在化療24小時后，可持續數天；爆發性嘔吐是指進行預防處理仍出現的嘔吐，需進行“解救性治療”。在單日化療（化療藥物一次性使用）中，CINV以急性表現為主，在化療后5～6小時達到高峰，并多在24小時內消失；而在持續多日化療中，由于化療藥物使用時間持續長，因此除了引起急性惡心嘔吐外，延遲性惡心嘔吐發生率更高[1，2]。

1.2 CINV的防治措施

在國際臨床指南中[2]，對于高度催吐風險化療藥物所致惡心和嘔吐的預防，推薦了三藥聯合方案，包括5-HT3受體拮抗劑（5-HT3RA，如帕洛諾司瓊）聯合地塞米松和NK-1受體拮抗劑（NK-1RA，如阿瑞匹坦）。但由于客觀原因影響，NK-1RA在國內臨床上的使用受制，因此臨床工作中仍主要使用5-HT3RA聯合地塞米松的止吐方案[1]。5-HT3RA分為兩代，第一代包括托烷司瓊、恩丹司瓊等短效藥物，第二代為長效藥帕洛諾司瓊。臨床研究結果表明[3]，第二代5-HT3RA對急性CINV的完全緩解率為70%～90%，優于第一代的55%～65%；而在控制延遲性CINV方面，第二代5-HT3RA為75%～85%，顯著優于第一代的＜50%。因此，我國《腫瘤治療相關嘔吐防治指南(2014版)》中[1]，將第二代5-HT3RA帕洛諾司瓊推薦用于多日化療相關性CINV的預防。

2 化療相關性惡心嘔吐（CINV）的護理

護理研究證實，個體化護理干預措施對減輕化療患者的惡心嘔吐發生率及心理壓力、增強患者的信心等有積極作用[6]。

2.1 CINV的心理護理和中醫護理

湯曉丹等[5]觀察了心理護理聯合奧氮平和鹽酸帕洛諾司瓊用于焦慮、抑郁患者化療所致嘔吐的療效。將70例焦慮、抑郁的腫瘤化療患者分為干預組和對照組，兩組均行常規護理，化療前均給予奧氮平和鹽酸帕洛諾司瓊治療，干預組在此基礎上給予心理護理，觀察兩組患者治療前后焦慮、抑郁評分及嘔吐情況。主要心理干預措施為：每日進行一次訪談，持續至化療后7天，結合放松行為訓練。結果顯示，干預組健康問卷、焦慮抑郁評分低于對照組，嘔吐發生率也低于對照組，差異均有統計學意義。研究表明，實施心理護理對于預防焦慮、抑郁患者化療所致惡心嘔吐有良好的效果。

郭春梅等[6]探討了中醫護理在腫瘤化療患者消化道副反應中的應用效果。該研究選擇了100例經第1周期化療后出現消化道副反應癥狀的中晚期腫瘤患者為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組，對照組仍為常規藥物預防處理，觀察組在此基礎上于化療前做好中醫護理干預，如艾灸、耳穴壓豆、中藥穴位貼敷、刮瘡、穴位按摩。結果顯示，對照組出現化療副反應（惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉）例數高于觀察組。該研究認為，中醫護理干預后能有效減輕化療藥物引起的胃腸道副反應。

因此，采取規范化臨床治療和護理措施可以有效減輕CINV，對提高化療患者的生活質量、治療依從性，從而確保化療藥物的劑量強度和治療效果等有重要的臨床意義。

2.2 CINV的循證護理

循證護理（EBN），其定義為：“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好研究依據，并根據護理人員的個人技能和經驗，考慮病人的價值、愿望和實際情況，將三者完美地結合，制定出完整的護理方案”。實踐EBN的完整程序包括：(1)針對患者提出護理問題；(2)檢索相關的臨床文獻，找出可靠的臨床證據；(3)批判性地評價臨床證據的有效性和有用性；(4)在臨床實踐中實施選用的臨床證據；(5)對證據應用的效果進行評價，確認是否達到最佳效果或是否需要進一步的研究。EBN對規范護理措施、提高護理質量有重要意義[7]。

黃莉莉等[4]對85例接受大劑量順鉑化療的患者依據循證護理的方法實施護理，包括針對大劑量順鉑化療前需要做的準備、水化時需要監測的指標及如何做好相關護理等找尋證據并進行評價，之后運用循證依據和評價效果。研究結果顯示，在EBN原則指導下制定合理的護理計劃和實施方案，可以更有針對性地實施水化、心理護理及防治消化道反應不良反應等，保障患者順利接受大劑量順鉑化療，還能提高護理人員的EBN臨床實踐能力。

3 CINV的護理方面存在的相關問題及展望

3.1 實施的護理措施不明確，缺乏有效的、專門針對CINV的干預措施

如在岳利霞等[8]的文獻報道中，將接受高催吐藥物治療的惡性腫瘤患者98例，按入院先后順序隨機分為觀察組和對照組各49例，兩組患者均在化療前30min緩慢靜脈滴注鹽酸帕洛諾司瓊，對照組按常規方法護理，觀察組則給予護理干預，觀察兩組患者化療后急性及遲發型惡心、嘔吐的發生情況。結果顯示，觀察組嘔吐完全控制率為63. 26%，對照組完全控制率為48. 98%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究認為帕洛諾司瓊能有效控制腫瘤化療所致的惡心嘔吐；在化療期間對患者實行綜合性護理干預措施，保證了化療方案的正常實施，并能從思想上減輕患者的惡心嘔吐預期，提高了患者的生存質量。但通讀整篇論文，并未找到作者采用的護理干預措施具體有哪些，也不清楚采取的針對CINV的干預措施與常規的護理措施有何區別？另有報道[9]采用帕洛諾司瓊預防含大劑量順鉑方案化療所致嘔吐進行觀察和實施護理，文中宣稱采用了心理護理、宣教等干預措施，但文中同樣未明確描述針對CINV所使用干預措施的具體內容和方式。

3.2 制定護理措施時，未能遵循循證護理（EBN）的原則。

目前大多數文獻報道中，存在的主要問題有：（1）化療前未評估或未準確評估患者提出的最關心的護理問題。一些研究中[9]，雖然明確標明采取了積極的心理護理，但其主要內容多為：用藥前詳細介紹化療的意義給藥方法、化療中可能出現的副反應以及可采取的藥物對策，使病人對化療有一定的了解，對止吐治療允滿信心，以減少病人的焦慮和恐懼反應；主動關心體貼病人，多鼓勵病人以積極的態度對待疾病，增加信心；協助病人做好生活護理，從而使病人感受到生活中的溫暖，以緩解病人的悲觀和絕望情緒等。但由于化療前并未對患者最迫切需要獲得幫助和解決的護理問題進行評估，因此研究中所采取的護理措施針對的問題可能不是患者最關心的問題，或者只針對患者最關心的多個問題中的某幾個，這在很大程度上影響了護理的效果。（2）未能對患者最關心的護理問題進行文獻檢索，找出解決問題的可靠證據，而更多的是憑經驗解決問題；（3）未對相關證據的效果進行評價以確認是否達到最佳效果或是否需要進一步改進。

在制定護理措施時未能遵循EBN原則的原因，可能與護理人員普遍缺乏EBN相關知識和實踐技能有關。項目組前期對南寧市內6家三級甲等綜合醫院的腫瘤科和1家三級甲等腫瘤專科醫院的303名護理人員進行問卷調查[10]，結果顯示，護理人員的EBN知識普遍缺乏，實踐技能較低，僅有34.7%（105/303）對象認為對EBN知識比較熟悉，20.1%（61/303）對象有實踐經驗。

3.3 持續多日化療是多種腫瘤的重要治療方法，許多病人由于病情需要須接受多日化療的方案，而多日化療相關惡心嘔吐的預防已經日益受到重視，例如CINV預防領域的重要研究機構：癌癥支持療法多國學會（MASCC）和歐洲腫瘤內科學會（ESMO）最新專門針對多日化療相關性CINV的預防聯合發布了實踐指南[2]。而目前有關化療的護理文獻報道中，多為針對單日（一次性）化療所致CINV的護理，對多日化療相關性CINV的護理的文獻報道尚未見到。

綜上所述，我們認為非常有必要在接受持續多日化療的腫瘤患者中，探討化療相關性惡心嘔吐的循證護理模式及其效果，為臨床上實施規范化預防多日化療所致CINV的護理決策提供初步證據。