多重耐藥菌患者記錄交接表設計及臨床應用

蔡慶玲，鞏月英，張 蕊，韓原梅

（青海省人民醫院，青海 西寧 250014）

多重耐藥菌給臨床抗感染治療和護理帶來了嚴峻挑戰，如何有效減緩多重耐藥菌的產生，阻斷多重耐藥菌傳播，已成為醫學界著重關注的問題[1]。因此為加強多重耐藥菌的管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的產生和傳播，保障患者的安全，已成為醫務人員必須承當起來的責任和義務[2]。嚴格正確的記錄、交接、正確做好防護措施及資料保存是有效防止多重耐藥菌發生交叉感染、院內感染及暴發和研究的關鍵。

通過分析學習以往多重耐藥菌患者記錄表存在的記錄項目、記錄方法、交接內容、記錄交接本保存等方面存在較多的問題。

我科對多重耐藥菌患者記錄交接表運用系統觀念及操作性強，實用型高的理念，設計及應用多重耐藥菌患者記錄交接表；表格設計內容比較全面、規范、顯示清晰；記錄方法簡便，易懂，具有實用性、可操作性、護士滿意度高；表格設計到主管護士和接受護士了解感染部位和時間明確、防護措施全面、針對性強，有指導性意義；保存簡便，利用查找，為多重耐藥菌的監測和調研提供全面細致的數據資料。提高工作效率，確保耐藥菌的防護。

1 《多重耐藥菌患者記錄交接表》的設計

一般項目內容包括： 姓名、住院號、入院日期、臨床診斷、報告時間、主管醫生。

2 耐藥菌名稱登記設計

以中文為主，備注英文縮寫，以便不同層次醫務人員識別有差異；常見耐藥菌用“√”方式表示，方便登記者不用填寫，節省時間和避免字跡潦草不易看清，如果出現不常見的耐藥菌可以在“其他”一欄內進行填寫。設計選擇項目：

耐萬古酶素金黃色葡萄球菌（VRSA）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐碳青霉烯腸桿菌科（CRE）多重耐藥銅綠假單胞菌（PRD-PA）

耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-Ab）產ESBL大腸陰性桿菌（ESBL）

3 標本來源設計

標本的來源決定重點防護部位和隔離措施，以便調查研究多發部位。確定后在項目中用“√”方式表示；項目：痰、血液、尿液、便、分泌物、引流液、其他。

4 感染部位設計

部位的填寫有助于針對性的防護和調查研究。確定后在項目處用“√”方式表示；項目：呼吸道、泌尿道、胃腸道、血液、表淺切口、深部切口、器官腔隙、皮膚軟組織、其他等部位。

5 防護措施設計

制定措施可以指導記錄者和交接者進行有效正確防護措施，確定后在項目處用“√”方式表示；如果有特殊的患者在“其他”欄內填寫，并備注解除隔離時間、出院時間、死亡時間，方便資料查找患者的去向和轉歸時間，對耐藥菌的治療護理有時間的評價，對統計學有一定的意義。項目：①加強手衛生；②單間隔離；③用物隔開；④醫療用品專人專用；⑤使用隔離標識；⑥環境消毒；⑦放置隔離衣及隔離防護品；⑧醫療及生活廢物垃圾等管理 ；⑨其它：

6 科室備存項目記錄設計

能準確記錄時間，姓名有助于出現交接不清可以查找責任到人，可以連續性的檢測患者，查找患者的去向。項目：轉出時間、轉出科室人員簽字、接收科室、接收科室人員簽字。

7 終末消毒設計

記錄消毒的物品、環境消毒。終末消毒者登記如果出現消毒不徹底可以責任到人，從而加強消毒者的慎獨精神。消毒后在項目處用“√”方式表示；項目：

①環境 ②床單位 ③醫療及生活用品④其它：

8 表格記錄者簽名

9 粘貼交接單處

在轉出新科室將交接聯粘貼此處。

10 交接聯設設計

使接收者了解患者的基本情況，實施切實有效防護隔離，內容全，避免差錯發生。有指導的隔離措施，防止遺漏。項目：患者姓名、住院號、入院日期、診斷、耐藥菌名稱以用“√”方式表示、采集部位、報告時間、感染部位、防護措施、轉出人員簽字、接收人員簽字。

11 使用方法

(1)對于已確診多重耐藥菌患者，遵醫囑進行隔離。(2)責任護士對表格進行逐項記錄；一般項目、耐藥菌名稱打“√”即可、標本來源打“√”即可、感染部位打“√”即可、防護措施打“√”即可、如果出現不常見耐藥菌時在“其他”一欄內填寫即可。并填寫表格記錄者姓名。(3)如果患者解除隔離、出院、死亡登記時間即可，終末消毒物品打“√”簽名即可。(4) 患者轉出科室時將交接聯填寫完畢，撕下，交轉出科室，并簽字即可。(5)接收科室將交接聯粘貼在新的記錄交接單上粘貼處即可，并做新記錄。

12 結 論

多重耐藥菌患者記錄交接表應用后,內容全面規范細致、填寫方便簡潔、有效提醒指導功能、連續貫穿使用、利于保存查找，增強了醫護人員，轉科接收人員，防護的規范應用，積極進行標準預防，早期床旁隔離，嚴格交班，明確需要重點感染的部位和防護的要點。也能加強探視者、衛生員，防范意識和管理，降低醫院感染的發生率。此表的書寫項目少，多數以打鉤形式進行，減少登記者的工作量和筆跡潦草帶來的記錄不清和錯誤，表格交接的連續記錄為多重耐藥菌的追蹤監測和調研提供全面細致的數據資料。此表值得推廣。