1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會

陳利婷，程利會，王琳月，秦 琴*

（重慶海吉亞腫瘤醫(yī)院，重慶 401331）

盆腔廓清術(shù)常用于婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)，具有涉及范圍廣、難度高、手術(shù)時間長的特點(diǎn),婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)的患者行盆腔廓清術(shù)治療，其5年的生存率可達(dá)26.7%～60.0%[1]。而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)能夠完整地繼承腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，減少手術(shù)對于腫瘤的刺激，可以盡早結(jié)扎切斷腫瘤的滋養(yǎng)血管，降低手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中出血更少、舒適性更高；更適合完成腫瘤復(fù)發(fā)的大手術(shù)[2-3]，本文將二者結(jié)合治療，但盆腔臟器廓清術(shù)手術(shù)切除廣、器官功能重建復(fù)雜，術(shù)后極易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、瘺等，對護(hù)理工作是極大的考驗(yàn)。我科通過對1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術(shù)患者實(shí)施全面評估、多種治療手段相結(jié)合的圍手術(shù)期護(hù)理，患者無并發(fā)癥發(fā)生，提高了就醫(yī)體驗(yàn)。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病人，女，34歲，因“宮頸鱗癌Ib1期術(shù)后2年復(fù)發(fā)”于2017年10月18日收入我科。既往史：患者2015年10月21日在全麻下腹腔鏡下行廣泛性全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件懸吊術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后行泰素+卡鉑化療。于2017年10月患者因偶有左側(cè)外陰脹痛，于2017年10月17日來我院就診，CT輸尿管成像提示：左腎、左側(cè)輸尿管積水，左附件占位，考慮惡性腫瘤侵犯輸尿管可能。患者自患病以來精神、飲食尚可、睡眠欠佳，小便正常，大便稍有困難，體重下降約8 kg。門診以“宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收入院。專科檢查：左側(cè)陰道殘端有大小約30 mm×40 mm的不規(guī)則結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，壁活動；左側(cè)陰道穹窿與盆壁界限不清楚；右側(cè)附件區(qū)未捫及明顯包塊，無壓痛；左附件區(qū)捫及一大小約50 mm×50 mm的不規(guī)則包塊，質(zhì)硬，與盆底界限不清。三合診：直腸壁粘膜光滑，左側(cè)直腸陷凹捫及明顯結(jié)節(jié)，查肛指套退出無血染。入院后完善檢驗(yàn)及腎圖、盆腔MRI等術(shù)前檢查，并請普外科和泌尿外科會診后，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥；患者及家屬了解病情后有手術(shù)意愿，但手術(shù)難度大，向患者及家屬交代手術(shù)風(fēng)險，可能需行膀胱造瘺、膀胱輸尿管再植和腸造瘺等。于2017年10月25日在全麻達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下盆腔腫瘤切除+乙狀結(jié)腸切除+腸造瘺+左側(cè)輸尿管部分切除+膀胱部分切除+左側(cè)輸尿管雙J管置入+左側(cè)輸尿管膀胱再植+腸粘連松解+盆腔粘連松解。手術(shù)時間528分鐘，術(shù)中血壓平穩(wěn)，出血量約1000 ml，輸入代血漿2000 ml，輸血量600 ml，術(shù)后安返病房。手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，對醫(yī)生護(hù)士非常感謝，共住院12天后順利出院。

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理

1.2.1 全面評估，制定圍手術(shù)期護(hù)理計劃

組織護(hù)理團(tuán)隊(duì)，分工合作：選取1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師和1名護(hù)師組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中副主任護(hù)師職稱的護(hù)士負(fù)責(zé)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，主管護(hù)師負(fù)責(zé)收集資料，護(hù)師負(fù)責(zé)落實(shí)措施。

全面評估，制定計劃：全面評估患者病情及個體需要，提出需解決的臨床護(hù)理問題，將之以PICO格式結(jié)構(gòu)化[4]。小組分析資料：①患者34歲，患宮頸癌2年余，G2P0，因此對以后的生育問題存在很大的焦慮；②2015年10月行手術(shù)治療，切除全子宮，手術(shù)范圍大、廣，術(shù)后恢復(fù)時間長，導(dǎo)致對手術(shù)產(chǎn)生恐懼、害怕、術(shù)后生活質(zhì)量不高；③術(shù)后行化療，副反應(yīng)增加不適感；④2017年檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，對手術(shù)產(chǎn)生懷疑，對生活失去信心；⑤擬行手術(shù)難度大，存在一定的風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)時間長。針對以上問題，小組討論制定護(hù)理計劃如下：

1.3 實(shí)施護(hù)理計劃，收集資料

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：患者為年輕女性，對生命及生活有著強(qiáng)烈的渴望，當(dāng)患者得知宮頸癌復(fù)發(fā)時，承受著精神上和身體疾病的雙重打擊，對生活失去信心，對醫(yī)務(wù)人員情緒不佳。此期護(hù)理人員應(yīng)允許患者發(fā)泄自己的情緒，尋找相關(guān)案例開導(dǎo)患者，增強(qiáng)信心；選擇同類患者住在同一病房，尋找共同話題，分散注意力，緩解心中的不滿。

（2）腸道準(zhǔn)備：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術(shù)手術(shù)難度高，手術(shù)范圍廣，手術(shù)時間長，因此做好術(shù)前護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)前3天開始行腸道準(zhǔn)備，口服腸道抗生素，囑患者進(jìn)食少渣飲食，術(shù)前一天行無渣飲食，手術(shù)前一天下午遵醫(yī)囑給予福靜清（復(fù)方聚乙二醇4000口服溶液用粉）2袋加入1500 ml溫開水中口服，術(shù)晨予0.2%肥皂水清潔灌腸，將腸道內(nèi)的殘?jiān)怏w排出，達(dá)到清潔腸道的目的。術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

（1）管路護(hù)理：綜合管路護(hù)理相關(guān)證據(jù)，為防止術(shù)后感染、泌尿道瘺及腸瘺的發(fā)生，必須保持尿管及盆腔引流管固定穩(wěn)妥、引流通暢，引流袋每周更換1次，并注意觀察并記錄引流量、顏色及性狀的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。患者于術(shù)后第6天拔除盆腔引流管。

（2)造瘺口的護(hù)理：由于手術(shù)的原因，患者留有造瘺口，腸造口對很多患者來說都需要很長的一段時間來接受和適應(yīng)，如護(hù)理不當(dāng)發(fā)生造口周圍皮炎，將嚴(yán)重影響患者的治療信心。所以做好造瘺口的護(hù)理對提高生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)特別重要，因此術(shù)后必須重點(diǎn)關(guān)注。腸造口一般在術(shù)后72～96小時恢復(fù)腸蠕動，開始排泄[5]，所以應(yīng)注意減少排泄物對造口周圍皮膚的刺激，降低皮炎的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。同時保護(hù)好造瘺口。

（3)并發(fā)癥的護(hù)理：此手術(shù)時間長，術(shù)后患者需長時間臥床，下肢缺乏運(yùn)動術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)11%～29%，因此積極預(yù)防深靜脈的發(fā)生很重要。告知患者家屬應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行肢體的活動，每天不定時的按摩腿部肌肉，術(shù)后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣4000單位以及肢體氣壓治療，有助于促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓的發(fā)生；協(xié)助患者做好皮膚護(hù)理，定時翻身側(cè)臥，防止壓瘡的發(fā)生。

2 結(jié) 果

主管護(hù)師每天觀察患者的情況，做好記錄，收集資料統(tǒng)計，患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，掌握留置尿管及腸造口的護(hù)理方法及注意事項(xiàng)，共住院12天，較常規(guī)住院時間縮短，同時對醫(yī)護(hù)人員非常感激，對生活充滿了信心，順利出院。

3 結(jié) 論

宮頸癌復(fù)發(fā)患者行達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術(shù)是減少損傷、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生命的有效方式。據(jù)資料顯示：焦慮、生活質(zhì)量極低以及嚴(yán)重并發(fā)癥是婦科惡性腫瘤復(fù)發(fā)患者的三大常見問題，其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的約占50%，而通過全面評估、多種治療手段相結(jié)合的圍手術(shù)期護(hù)理，患者的心理狀況得到了好轉(zhuǎn)，焦慮減輕，對生活也充滿了信心，對手術(shù)非常的認(rèn)可，對醫(yī)護(hù)的滿意度極高。因此實(shí)施全面評估、多種治療手段相結(jié)合的圍手術(shù)期護(hù)理對于此類復(fù)雜手術(shù)的成功至關(guān)重要，既可以促進(jìn)患者的恢復(fù)，又可以提高患者的滿意度，提升就醫(yī)體驗(yàn)，值得臨床推廣和應(yīng)用。