1例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術圍手術期護理體會

陳利婷，程利會，王琳月，秦 琴*

（重慶海吉亞腫瘤醫院，重慶 401331）

盆腔廓清術常用于婦科惡性腫瘤復發，具有涉及范圍廣、難度高、手術時間長的特點,婦科惡性腫瘤復發的患者行盆腔廓清術治療，其5年的生存率可達26.7%～60.0%[1]。而機器人輔助腹腔鏡手術系統能夠完整地繼承腹腔鏡手術的優點，減少手術對于腫瘤的刺激，可以盡早結扎切斷腫瘤的滋養血管，降低手術中并發癥的發生，術中出血更少、舒適性更高；更適合完成腫瘤復發的大手術[2-3]，本文將二者結合治療，但盆腔臟器廓清術手術切除廣、器官功能重建復雜，術后極易發生嚴重并發癥，如感染、瘺等，對護理工作是極大的考驗。我科通過對1例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術患者實施全面評估、多種治療手段相結合的圍手術期護理，患者無并發癥發生，提高了就醫體驗。現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病人，女，34歲，因“宮頸鱗癌Ib1期術后2年復發”于2017年10月18日收入我科。既往史：患者2015年10月21日在全麻下腹腔鏡下行廣泛性全子宮切除術+雙側附件懸吊術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結清掃術。術后行泰素+卡鉑化療。于2017年10月患者因偶有左側外陰脹痛，于2017年10月17日來我院就診，CT輸尿管成像提示：左腎、左側輸尿管積水，左附件占位，考慮惡性腫瘤侵犯輸尿管可能。患者自患病以來精神、飲食尚可、睡眠欠佳，小便正常，大便稍有困難，體重下降約8 kg。門診以“宮頸癌術后復發”收入院。專科檢查：左側陰道殘端有大小約30 mm×40 mm的不規則結節，質硬，壁活動；左側陰道穹窿與盆壁界限不清楚；右側附件區未捫及明顯包塊，無壓痛；左附件區捫及一大小約50 mm×50 mm的不規則包塊，質硬，與盆底界限不清。三合診：直腸壁粘膜光滑，左側直腸陷凹捫及明顯結節，查肛指套退出無血染。入院后完善檢驗及腎圖、盆腔MRI等術前檢查，并請普外科和泌尿外科會診后，有手術指征，無明顯手術禁忌癥；患者及家屬了解病情后有手術意愿，但手術難度大，向患者及家屬交代手術風險，可能需行膀胱造瘺、膀胱輸尿管再植和腸造瘺等。于2017年10月25日在全麻達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔腫瘤切除+乙狀結腸切除+腸造瘺+左側輸尿管部分切除+膀胱部分切除+左側輸尿管雙J管置入+左側輸尿管膀胱再植+腸粘連松解+盆腔粘連松解。手術時間528分鐘，術中血壓平穩，出血量約1000 ml，輸入代血漿2000 ml，輸血量600 ml，術后安返病房。手術順利，術后無并發癥發生，對醫生護士非常感謝，共住院12天后順利出院。

1.2 圍手術期護理

1.2.1 全面評估，制定圍手術期護理計劃

組織護理團隊，分工合作：選取1名副主任護師、1名主管護師和1名護師組成護理團隊，其中副主任護師職稱的護士負責總結經驗，主管護師負責收集資料，護師負責落實措施。

全面評估，制定計劃：全面評估患者病情及個體需要，提出需解決的臨床護理問題，將之以PICO格式結構化[4]。小組分析資料：①患者34歲，患宮頸癌2年余，G2P0，因此對以后的生育問題存在很大的焦慮；②2015年10月行手術治療，切除全子宮，手術范圍大、廣，術后恢復時間長，導致對手術產生恐懼、害怕、術后生活質量不高；③術后行化療，副反應增加不適感；④2017年檢查發現腫瘤復發，對手術產生懷疑，對生活失去信心；⑤擬行手術難度大，存在一定的風險，術后恢復時間長。針對以上問題，小組討論制定護理計劃如下：

1.3 實施護理計劃，收集資料

1.3.1 術前護理

（1）心理護理：患者為年輕女性，對生命及生活有著強烈的渴望，當患者得知宮頸癌復發時，承受著精神上和身體疾病的雙重打擊，對生活失去信心，對醫務人員情緒不佳。此期護理人員應允許患者發泄自己的情緒，尋找相關案例開導患者，增強信心；選擇同類患者住在同一病房，尋找共同話題，分散注意力，緩解心中的不滿。

（2）腸道準備：達芬奇機器人輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術手術難度高，手術范圍廣，手術時間長，因此做好術前護理至關重要。術前3天開始行腸道準備，口服腸道抗生素，囑患者進食少渣飲食，術前一天行無渣飲食，手術前一天下午遵醫囑給予福靜清（復方聚乙二醇4000口服溶液用粉）2袋加入1500 ml溫開水中口服，術晨予0.2%肥皂水清潔灌腸，將腸道內的殘渣、氣體排出，達到清潔腸道的目的。術前8小時禁食、4小時禁飲。

1.3.2 術后護理

（1）管路護理：綜合管路護理相關證據，為防止術后感染、泌尿道瘺及腸瘺的發生，必須保持尿管及盆腔引流管固定穩妥、引流通暢，引流袋每周更換1次，并注意觀察并記錄引流量、顏色及性狀的變化，發現異常，及時報告醫生處理。患者于術后第6天拔除盆腔引流管。

（2)造瘺口的護理：由于手術的原因，患者留有造瘺口，腸造口對很多患者來說都需要很長的一段時間來接受和適應，如護理不當發生造口周圍皮炎，將嚴重影響患者的治療信心。所以做好造瘺口的護理對提高生活質量，促進疾病恢復特別重要，因此術后必須重點關注。腸造口一般在術后72～96小時恢復腸蠕動，開始排泄[5]，所以應注意減少排泄物對造口周圍皮膚的刺激，降低皮炎的發生，提高患者的生活質量。同時保護好造瘺口。

（3)并發癥的護理：此手術時間長，術后患者需長時間臥床，下肢缺乏運動術后深靜脈血栓的發生率可達11%～29%，因此積極預防深靜脈的發生很重要。告知患者家屬應協助患者進行肢體的活動，每天不定時的按摩腿部肌肉，術后第2天開始皮下注射低分子肝素鈣4000單位以及肢體氣壓治療，有助于促進血液循環，防止血栓的發生；協助患者做好皮膚護理，定時翻身側臥，防止壓瘡的發生。

2 結 果

主管護師每天觀察患者的情況，做好記錄，收集資料統計，患者術后無并發癥發生，掌握留置尿管及腸造口的護理方法及注意事項，共住院12天，較常規住院時間縮短，同時對醫護人員非常感激，對生活充滿了信心，順利出院。

3 結 論

宮頸癌復發患者行達芬奇輔助腹腔鏡下盆腔臟器廓清術是減少損傷、減輕癥狀、提高生活質量、延長生命的有效方式。據資料顯示：焦慮、生活質量極低以及嚴重并發癥是婦科惡性腫瘤復發患者的三大常見問題，其術后發生并發癥的約占50%，而通過全面評估、多種治療手段相結合的圍手術期護理，患者的心理狀況得到了好轉，焦慮減輕，對生活也充滿了信心，對手術非常的認可，對醫護的滿意度極高。因此實施全面評估、多種治療手段相結合的圍手術期護理對于此類復雜手術的成功至關重要，既可以促進患者的恢復，又可以提高患者的滿意度，提升就醫體驗，值得臨床推廣和應用。