1例IABP聯合CRRT治療心臟術后低心排伴腎功能不全患者的護理

薄 磊

（南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院，江蘇 南京 210000）

心臟瓣膜置換術是解決風濕性心臟病瓣膜病變的根本手段，低心排量綜合征（LCOS）是心臟術后患者早期死亡的主要原因[1]。發生低心排量綜合征后，立即予患者使用主動脈球囊反搏（IABP）支持心功能，同時應用連續腎臟替代治療（CRRT）減輕心臟前負荷，為搶救病人和提高患者預后提供了便利。我科于2018年9月份成功救治了一例行二尖瓣置換（雙葉機械瓣）加三尖瓣成形術術后出現低心排綜合征的患者。通過醫護人員的共同努力下，患者于2018年10月底康復出院。現將護理體會介紹如下

1 病例介紹

患者，女，40歲，以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（重度），三尖瓣關閉不全（中重度），心功能III級”收治入我院心胸外科，患者入院時查體：口唇不紺，無頸靜脈怒張，胸廓兩側對稱，兩肺呼吸音粗。心前區無隆起，無抬舉性搏動，心率80次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區可聞及3/6級DM。心臟超聲檢查：EF:51%。完善術前準備，于9-27日在全麻體外循環下行二尖瓣置換（雙葉機械瓣）加三尖瓣成形術，患者術畢入我室監護治療。入室后，患者的基本情況：心電監護示竇性心律，HR： 85-95次/分，ABP： 100-110/65-70mmHg，CVP ：6-7mmHg，多巴胺3-5ug/min/kg 泵入。經口氣管插管予接呼吸機輔助呼吸，聽診雙肺呼吸音粗。術后縱隔、心包引流管各1根接胸引瓶，引流量不多。患者入室后3小時后，神志清楚，生命體征平穩，醫生于拔除氣管插管，氧療方式改為雙鼻塞吸氧，氧流量5L/min，SPO2：100%。在當日晚上20：00，患者出現低心排綜合征的臨床表現，四肢濕冷，意識淡漠，心電監護示竇性心律，HR增快至110次/分，ABP降至78/42mmHg，CVP 升至14mmHg，心臟超聲檢查，瓣膜功能正常，EF≦30%，床邊置入Swan-Ganz7.5F-6腔導管接心排儀，尿量持續減少，醫生緊急行氣管插管，予右股靜脈植入行CRRT（連續腎臟替代治療），右股動脈穿刺植入氣囊導管行主動脈球囊反搏術，在輔助心功能第12天后，心排儀提示CO:2.9L/min，CI：1.8L/min*m2，末梢溫暖，于10-10日拔除右股動脈置管，暫停IABP使用。患者于10-25日康復出院。

2 護 理

2.1 心功能的維護

2.1.1 加強心功能的監測和觀察

發生低心排綜合征后，應對患者進行有創血流動力學監測，以便全面評價患者心臟泵功能及血流量狀態，注意記錄動脈壓、肺毛細血管楔壓、心臟指數、中心靜脈壓等指標[2]。當日晚上20：00，心電監護示竇性心律，HR 98-110次/分，ABP降至78-85/42-46mmHg，CVP 10-14mmHg，心臟超聲檢查：EF:28%，心排儀顯示CO:1.3L/min，CI：0.8L/min*m2，PAP：52/34mmHg。護士實時關注CO、CI、SVRI、PVRI、PAWP的動態變化及趨勢，記錄每小時尿量、CRRT每小時脫水量和24小時出入量；密切跟蹤患者CK-MB、TNI、BNP等反映心功能的實驗室指標，動態觀察血氣分析。

2.1.2 合理使用強心藥物

所使用的強心藥物均由微量泵持續、精確給藥。發生低心排綜合征后，由于多巴胺升壓效果不佳改用了多巴酚丁胺（5ug/kg*min），其強心的同時改善左心功能；小劑量硝酸甘油（0.5ug/kg*min）使其經S-G導管PA端泵入，降低肺動脈壓；應用米力農（0.4ug/kg*min）及腎上腺素（0.04ug/kg*min），增強心臟收縮力的同時擴張血管，降低全身外周阻力和肺循環阻力，減輕心臟后負荷。術后第9日使用了鈣增敏劑左西孟旦及新活素，使用血管活性藥物全程均從S-G導管外鞘管進行泵入，保護患者血管，嚴密觀察患者的心律、心率、ST段、ABP，及時調整血管活性藥物的劑量和濃度。

2.1.3 心律失常的護理

由于低心排血量導致的低血壓，組織的低灌注，易發生代謝性酸中毒，影響心肌收縮，加之低鉀低鎂都會增加發生心律失常的概率。動態關注血氣分析，及時予堿性溶液中和，并使血鉀濃度維持在4.0mmol/L以上，血鎂濃度維持在0.7mmol/L以上；體溫維持在36-37攝氏度；患者后期出現心包積液導致心臟驟停，床邊行胸外心臟按壓術并行心包開窗引流術，解除誘因。

2.1.4 IABP的維護，保證反搏效果

2.1.4.1 一般護理

選擇的是ARROW的CAT2型號的主動脈球囊反搏的導管和機器。選擇的導管容量是40ml。采用ECG觸發，反搏比為1：1，反搏波形良好。相關護理：⑴平臥位或者床頭抬高小于30°，穿刺肢體制動，防止彎曲導致管道打折、受壓。每班交接管道刻度，每日床邊胸片判斷導管是否在位，及時調整導管位置。⑵持續監測心率、心律，動脈收縮壓舒張壓，反博壓及其波形的變化。⑶固定好心電圖的電極片導聯，防止翻身或者其他操作時電極片脫落導致反搏終止。⑷在反搏過程中，患者出現心動過速過緩，室性心律失常及時了匯報醫生處理。⑸密切觀察置管處有無滲血，穿刺肢體的顏色、溫度、足背動脈波動等情況。⑹每日床邊超聲心動圖檢查，評估患者心功能有無改善。

2.1.4.2 提高輔助效果的相關護理措施

盡管IABP療效優于目前應用的任何藥物，但是對于提高輔助效果也是非常必要的。①鎮痛鎮靜：患者侵入性管道過多引起患者疼痛。疼痛是患者發生躁動的原因之一，患者躁動時依從性下降導致置管肢體彎曲，引起機器報警，增加機器停止工作頻次及管道移位的風險，降低了其工作效率。所以鎮痛鎮靜是非常必要的。在充分鎮痛的基礎上，給予輕度鎮靜：右美托咪定及丙泊酚中長鏈注射液，鎮痛劑使用的是瑞捷（瑞芬太尼）。護士應密切觀察鎮痛鎮靜的效果，RASS評分在-1-0分，做好相關保護性約束。②保持有效循環血容量平衡 既要補足血容量，預防低血壓及心率過快，又要針對術后組織間隙水潴留，防止過多的體液導致循環血量過多，加重心臟的前負荷。在整個護理過程中，維持ABP：100-110/40-58mmHg，MAP：65-70mmHg，CVP：5-8mmHg，配合CRRT調整脫水量，動態觀察乳酸值。③密切觀察心律、心率的變化 心率過快(＞120次/分）和心律不齊都會影響輔助效果。在主動脈球囊反搏之后期間，患者理想的心率在80-100次/分，若心率大于120次/分或小于60次/分，需要盡快查找原因，做治療處理[3]。在IABP留置期間，患者發生多次的快速性心房顫動及室顫心律失常，在發作過程中，醫生將反搏比調制1:2，使IABP能正常工作，并予去乙酰毛花苷、β受體阻滯劑、胺碘酮進行應用并在短時間內可被糾正。

2.1.5 應用CRRT，精細化的容量管理

對于重癥瓣膜置換術后合并心源性休克的患者，一旦有嚴重的內環境紊亂，動脈血乳酸清除率呈現負值的情況，無論腎功能情況如何，均應該盡早地進行血液濾過[4]。此患者在出現低心排血量時，每小時尿量逐漸減少，不能滿足尿量0.5ml/kg/h的要求，急查肌酐由64umol/L升高至193umol/L，血氣分析提示乳酸：4.9mmol/L，血鉀：5.48mmol/L，醫生迅速置入右股靜脈雙腔導管，行床邊CRRT治療，血濾機是德國金寶公司生產，選擇模式是CVVHDF（靜脈-靜脈血液濾過和透析）。由于患者心功能差，護士將每小時的所有入量匯報給醫生并進行記錄，動態地調整脫水量，使24小時出入量處于負平衡的狀態，減輕患者心臟的前負荷，有效的容量調節，有利于配合IABP對患者心功能的維護。護理上考慮患者心功能不能耐受容量負荷，采取的護理措施：血濾停機回血時將濾器中的血液回收至血袋，并不直接回輸至患者體內，將回輸至血袋內的血液，從外周靜脈血管緩慢輸注；上下機期間采取雙血濾機中繼方式，減少中斷；根據跨膜壓的合理選擇下機時機，減少濾器壓力對血液成分的破壞。

2.2 抗凝

2.2.1 瓣膜置換術后的抗凝

此患者是二尖瓣置換(機械瓣膜）術后的患者，為了保證瓣膜的正常工作，需要滿足INR的抗凝要求。術后第1天或第2天胸引量減少時，開始服用華法林鈉片，每日晨抽血檢測凝血酶原時間及INR，當天下午根據化驗結果服藥，使凝血酶原時間是正常值的1.5倍，INR保持在2-2.5之間。此病人CRRT和IABP選擇的抗凝劑分別是低分子肝素鈉、低分子右旋糖酐（抑制血小板的黏附作用），與華法林三者之間的抗凝效果需要達到平衡的狀態。由于出血傾向明顯，此患者的實際中的INR目標控制在1.6-1.8之間，凝血酶原時間控制在20s左右，抗凝效果滿意。超聲心動圖提示患者的瓣膜開合功能良好，未出現卡瓣的現象。

2.2.2 出血的觀察和護理

針對這個患者，密切關注患者的出血征象，如牙齦出血、血尿、黑便、血便、皮膚瘀紫、瘀斑、導管穿刺點有無滲血等；結合凝血指標PT、APTT及INR，遵醫囑給予相應的抗凝方式和劑量，并予維生素K1進行拮抗；在抗凝過程中，由于CRRT及IABP的治療，造成血小板的消耗和破壞，遵醫囑及時輸注血小板，血漿及相關凝血因子；結合臨床調整抗凝劑量，后期選用無低分子右旋糖酐的IABP抗凝，成倍稀釋的低分子肝素鈉的CRRT抗凝。

3 小 結

心臟瓣膜置換術后早期合并低心排量綜合征的情況較為普遍，但是此患者的心功能崩塌式惡化，并累及臟器出現急性損傷較為罕見，增加了患者的護理難度。作為護士，應運用自身的專科知識、敏銳地洞察力，及時發現患者出現低心排量綜合征的先兆，配合醫生積極處理癥狀，沉著冷靜地配合醫生IABP的置入，熟練掌握血濾機等精密儀器的操作流程及護理，加強IABP留置期間的護理，及時發現病人細微的病情變化及提高臨床治療效果。通過這例病人的護理，提高護士的個人臨床緊急救治和儀器操作的綜合能力顯得尤為重要，科室應在以后的護理工作中注重這方面的培訓和考核。其次，抗凝的護理也是這個病人的護理難點。抗凝貫穿了整個治療過程始終，對于這類出血傾向高風險的患者，除了一般的護理觀察，還需要護士密切關注凝血實驗室陽性指標，提醒醫生是否降低抗凝標準，實施個體化用藥，同時避免粗暴地護理操作對患者刺激誘發的出血，如氣道出血等。患者在治療期間未發生腦出血、消化道出血等其他臟器的惡性出血情況，為以后遇到類似患者的抗凝選擇和護理總結了經驗和教訓，用最優的護理工作給醫療提供治療依據和方向。