30例喉氣管狹窄患者行氣管支架置入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

陳水英，吳菲菲，陶 朵

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

喉氣管狹窄是耳鼻咽喉頭頸外科較常見疾病，而喉氣管狹窄的治療一直是耳鼻咽喉頭頸外科的一道難題。喉氣管狹窄根據(jù)Cotton[1]分度標(biāo)準(zhǔn)分為4度，Ⅰ度:管腔阻塞＜70%;Ⅱ度:管腔阻塞介于70%～90%;Ⅲ度:管腔阻塞＞90%，但仍有可辨別的管腔存在，或聲門下完全閉塞;Ⅳ度:無管腔，聲帶不能辨認(rèn)。喉氣管狹窄的原因復(fù)雜，患者往往存在不同程度的呼吸困難，需要及時(shí)有效的處理。目前主要治療方法包括:內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、激光治療、支架治療和喉氣管重建術(shù)等。支架技術(shù)是借助內(nèi)窺鏡和影象學(xué)監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管（置入器，）將不同類型支架或支架移植體（假體）植入人體內(nèi)，作為支撐結(jié)構(gòu)以治療管腔狹窄、梗阻、局部病變或術(shù)后并發(fā)癥所引起再狹窄的臨床治療技術(shù)。我科2014年1月～2017年12月共收治30例喉氣管狹窄行氣管支架置入術(shù)的患者，經(jīng)治療護(hù)理取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例30例中，男21例，女9例，年齡16～81歲，平均年齡48.5歲；其中喉狹窄4例，喉頸段狹8窄例，頸段氣管狹窄11例，頸及胸段氣管狹窄7例。患者發(fā)病原因：氣管插管后2例，氣管切開后5例，頸部外傷4例，甲狀腺腫瘤切除術(shù)后7例，喉及喉咽部腫瘤12例。Ⅰ度狹窄3例，Ⅱ度狹窄19例，Ⅲ度狹窄7例，Ⅳ度狹窄1例。患者主要的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、氣喘、胸悶、咳嗽、不能平臥。根據(jù)病史、癥狀、體征可確診，通過間接喉鏡、纖維喉鏡、喉部CT 及三維重建可進(jìn)一步了解狹窄的具體部位、范圍及程度。

1.2 方法

根據(jù)病人氣道狹窄情況，選取合適的支架，由有資質(zhì)的醫(yī)師將支架準(zhǔn)確置入喉氣管狹窄的部位。

1.3 結(jié) 果

30例患者支架置入成功率100%，患者喉氣管狹窄情況明顯好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)支架移位，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在纖維喉鏡下調(diào)整后患者無呼吸困難。所有患者在支架置入后，呼吸困難、氣喘癥狀明顯改善，但部分患者有不同程度的刺激性咳嗽和痰多等癥狀，經(jīng)過抗感染和鎮(zhèn)咳治療后癥狀改善，生活質(zhì)量明顯提高。本組病例中，患者無出現(xiàn)術(shù)后出血、支架脫落等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于喉氣管狹窄的病因復(fù)雜，且目前尚無能適應(yīng)各類患者的統(tǒng)一治療方法， 治療時(shí)間長(zhǎng)，患者多存在恐懼、焦慮的心理。在患者入院時(shí)要根據(jù)患者的具體情況（如年齡、受教育程度等），介紹喉氣管狹窄的大致情況，以及手術(shù)的具體環(huán)節(jié)和術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況等，說明手術(shù)的必要性、講解手術(shù)原理、介紹支架的性能、置入的基本過程、置入的目的和術(shù)中、術(shù)后配合的要領(lǐng)，介紹以往成功的病例，消除患者的緊張心理，積極配合治療。

2.1.2 呼吸道護(hù)理

人院時(shí)準(zhǔn)備好床邊急救物品， 包括氣管切開包、吸引器、氧氣瓶等， 密切觀察患者的呼吸狀況，當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅱ度吸氣性呼吸困難時(shí)，取半臥位休息，予吸氧及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)Ⅲ度吸氣性呼吸困難時(shí)，要協(xié)助醫(yī)師隨時(shí)進(jìn)行氣管切開術(shù)，術(shù)后按氣管切開術(shù)常規(guī)護(hù)理。另外， 患者由于氣管狹窄導(dǎo)致呼吸功能減退，導(dǎo)致患者的肺部自凈能力明顯減弱，以及術(shù)后頸屈曲位限制呼吸道分泌物的清除，因此術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理就顯得格外重要。要做好以下工作：囑患者在術(shù)前兩周停止吸煙;行超聲霧化吸入2次/天，可加沐舒坦、糜蛋白酶等藥物于吸入液中稀釋痰液；給予呼吸道感染的患者抗感染藥；指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)采取坐位，深吸氣后屏氣，從胸部深處咳嗽， 將痰引至大氣管后用力咳出。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備：頸部正側(cè)位片，CT，MRI，血像等，明確狹窄及病變的范圍、程度以及基礎(chǔ)病變的性質(zhì)；按喉部術(shù)前常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)其翻身、拍背、及呼吸功能訓(xùn)練；囑勤漱口，3～4次/天；按醫(yī)囑做好有關(guān)藥物敏感試驗(yàn)；根據(jù)病人情況，協(xié)助醫(yī)師選擇不同類型的支架。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 做好生命體征的監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)病情觀察

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)及生命體征變化，使血氧飽和度保持在90%以上。注意呼吸頻率、節(jié)律和深度變化，口唇、甲床顏色，有無痰鳴音等。了解患者手術(shù)中的情況，如麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血、用藥情況等。支架置入后氣道擴(kuò)張，患者呼吸困難迅速改善，但可因喉頭水腫支架位置不當(dāng)再次出現(xiàn)呼吸困難，若患者出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師， 并做好相應(yīng)的處理措施。

2.2.2 呼吸道護(hù)理

由于麻醉藥物的殘留和氣管插管及手術(shù)刺激等導(dǎo)致分泌物增多，加之患者術(shù)后的水腫、充血及頸前屈位的要求，多數(shù)患者存在排痰困難，避免痰液儲(chǔ)留是做好呼吸道護(hù)理的重中之重。應(yīng)注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺有無異常，有無呼吸困難、血氧飽和度下降甚至窒息等癥狀；告知患者須少說話，多飲溫水，有效咳嗽，避免用力咳嗽、咳痰。若出現(xiàn)異常，則立即通知醫(yī)生及時(shí)給予及時(shí)對(duì)癥處理。另外，每天4次向患者給予氨溴索、糜蛋白酶、地塞米松霧化吸人，以稀釋痰液， 促進(jìn)痰液排除， 減輕患者的組織水腫和充血癥〔2〕。氣管切開者做好氣道濕化及氣管內(nèi)滴藥，有效吸痰，按需吸痰。氣管切開者宜選用人工鼻對(duì)氣道進(jìn)行保護(hù)，并通過人工進(jìn)行氣管濕化和吸氧等相關(guān)治療和護(hù)理，效果較為滿意。

2.2.3 體位護(hù)理

體位護(hù)理是氣管支架置入術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)后強(qiáng)制性讓患者保持頭低頸前屈約30度體位，告知患者該體位視物、咳嗽及進(jìn)食的正確方法。囑休息時(shí)頸下墊高枕，以保持頸屈位，不能突然改變體位，尤其避免頭部后仰動(dòng)作，禁止做回頭動(dòng)作，需要回頭時(shí)應(yīng)采用轉(zhuǎn)身的方法。此外，常規(guī)于術(shù)后第2 天開始對(duì)患者頸后肌群進(jìn)行局部按摩，每天3 次，每次10 min，以緩解局部肌肉疲勞，提高患者對(duì)頸屈體位的耐受性。鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)。。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 出血

支架置入術(shù)后24h內(nèi)痰中帶有少量血絲屬正常現(xiàn)象，若出現(xiàn)咯血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。長(zhǎng)期置入支架最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腫瘤浸潤(rùn)，支架壓迫和侵蝕局部黏膜、血管，從而引起大咯血，術(shù)后嚴(yán)密觀察有無咯血，一旦發(fā)生大咯血，應(yīng)立即止血，輸血，保持呼吸道通暢，通知醫(yī)生并配合搶救，抗休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確記錄出血量，安慰患者避免緊張和劇烈咳嗽。選擇適當(dāng)型號(hào)支架是預(yù)防出血的主要方法。

2.3.2 支架移位或脫落

支架移位，用力咳嗽或緊急氣管插管時(shí)發(fā)生；當(dāng)患者出現(xiàn)氣促頻繁、劇烈咳嗽和氣道內(nèi)異物感而出現(xiàn)呼吸困難者，要考慮支架移位的可能。可作X線照片或喉纖維鏡檢查，必要時(shí)取出支架并重新放置。支架脫落，狹窄被擴(kuò)張后和腫瘤消退后，狹窄卡不住支架。解決的方法是重新放置，或者考慮為擴(kuò)張到位，定期觀察，不予處理。術(shù)后強(qiáng)制性讓患者保持頸前曲位，有利于防止支架移位。

2.3.3 支架遠(yuǎn)端分泌物阻塞

支架的放置會(huì)影響呼吸道纖毛活動(dòng)和氣道動(dòng)力學(xué)，阻礙粘液清除，導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物積聚和阻塞。放置支架后要鼓勵(lì)患者有效咳嗽，并每日進(jìn)行霧化吸入，及時(shí)吸痰，必要時(shí)使用喉纖維鏡吸出粘稠分泌物。

2.3.4 氣道再狹窄

腫瘤及肉芽組織增生導(dǎo)致的氣道內(nèi)再狹窄，是長(zhǎng)期支架置入的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防和控制感染能早期預(yù)防肉芽組織增生，采取球囊擴(kuò)張、氣道消融技術(shù)(微波、電熱、火激光、冷凍)以及近距離放療，是較好的一種治療方法。用帶膜支架可以防止再狹窄。囑咐患者定期復(fù)查，了解支架內(nèi)有無腫瘤及肉芽組織生長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2.4 支架置入后的健康教育

2.4.1 向患者及家屬講明手術(shù)

雖能緩解氣道狹窄引起的呼吸困難，但晚期易并發(fā)支架阻塞、狹窄及移位等情況。術(shù)后1～3個(gè)月定期復(fù)查胸片，了解支架有無移位，發(fā)現(xiàn)肉芽組織生長(zhǎng)及時(shí)處理。如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛應(yīng)及時(shí)就診。

2.4.2 積極治療原發(fā)病：放置支架是治標(biāo)，原發(fā)病的治療才是本。

2.4.3 三個(gè)月內(nèi)禁止抬頭上仰，避免頭部激烈運(yùn)動(dòng)，防止上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽，防止支架移位。

2.4.4 定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。

3 小 結(jié)

喉氣管狹窄的病因主要分為先天性和后天性，先天性多見于小兒，發(fā)病率不高，但有較高的危險(xiǎn)性。后天性的原因有外傷、感染、腫瘤[3]、化學(xué)氣體吸入、燒傷等，最常見的原因是機(jī)械性和醫(yī)源性損傷。其臨床表現(xiàn)均為不同程度的呼吸困難，可伴隨聲嘶、喉喘鳴、吞咽困難等。根據(jù)病史、癥狀、體征可確診，通過間接喉鏡、纖維喉鏡、喉部CT 及三維重建可進(jìn)一步了解狹窄的具體部位、范圍及程度。喉氣管狹窄在臨床上是耳鼻咽喉科難治病癥之一，喉氣管狹窄能夠引起呼吸的梗阻，癥狀較輕的患者會(huì)影響生活質(zhì)量，癥狀較重的患者則可能危及生命。對(duì)于喉氣管狹窄的治療，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其治療的關(guān)鍵是消除喉氣管狹窄并提供一個(gè)完整的支架，以產(chǎn)生足夠的張力，來抵抗正常呼吸和吞咽時(shí)產(chǎn)生的腔內(nèi)正負(fù)壓，并且恢復(fù)呼吸道黏膜的完整性[4]，達(dá)到重建呼吸道，恢復(fù)喉氣管功能的目的。目前主要治療方法包括:內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、激光治療、支架治療和喉氣管重建術(shù)等。支架治療:支撐器在喉氣管狹窄的治療中起著重要作用，可支撐移植物，防止移植物移位，促進(jìn)愈合，防止肉芽成形，防止瘢痕攣縮等。支架治療目的:恢復(fù)氣流通暢、改善通氣、減輕癥狀。通過對(duì)30例喉氣管狹窄行氣管支架置入術(shù)患者的護(hù)理，認(rèn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備是支架置入術(shù)成功的前提，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，做好呼吸道護(hù)理及體位護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理是支架置入術(shù)成功的保證。經(jīng)過科學(xué)、規(guī)范的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理能降低氣管支架置入術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。