運用PDCA管理工具提高手術部位的標識率

韓金香，陳宏艷

（北京市大興區人民醫院，北京 102600）

PDCA又稱為“戴明環”，是管理學中的一個通用模型。最早由美國質量統計控制之父休哈特提出的PDS(Plan，Do，See)演化而來，后由美國質量管理專家戴明博士在推行全面質量管理工作中得到廣泛應用[1]。PDCA循環管理是全面質量管理所應遵循的科學程序，目前也被廣泛運用于醫院質量管理。PDCA循環理論分為計劃(Plan，P)、執行(Do，D)、檢查(Check，c)和處理(Action，A)等4個階段。PDCA循環法具有“大環帶小環，階梯式上升，科學管理方法的綜合運用”的特點[2]。美國醫療機構聯合委員會1995--2008年回顧的5632件危險事件中，“手術部位錯誤”占13.2%，高居榜首[3]。醫療機構評審聯合委員會(JCAHO)認為，所有錯誤手術都是可以且必須預防的[4]。手術部位標識工作是保障患者手術安全的重要環節，也是容易被外科醫生忽視的“小事。2005年，世界衛生組織針對手術患者安全管理提出“在準確的部位實施正確的手術”。 手術部位標識是醫護人員在擬行手術部位或附近做好標識，以防止手術部位錯誤，保障手術安全的重要手段[5]，針對我院對2015年手術部位標識率進行摸底調查，發現手術部位標識率極低，我們運用PDCA循環的管理工具進行原因分析、循序改進，得到了良好的效果。

1 現狀分析

我院2015年手術例數14253例，手術標識率僅為29%，標識的科室主要為胸外、骨科，有7個科室未做手術標識。已做的手術標識大部分不規范。

1.1 人員

醫務人員對手術標識的重要性未給予重視，手術部位標識的執行意識差，執行力弱，安全意識差，手術醫生工作繁忙人員少，各科室缺乏醫護協作意識，面對給予患者手術標識有抵抗情緒認為增加了工作量，醫生及護士的宣教不到位患者增加恐懼情緒不配合，手術醫生的不良習慣。

1.2 管理

管理制度不完善，缺乏規范性的相關的文件對醫務人員進行指導，醫院缺乏監督管理，職責分工不明確，培訓不到位，數據庫不完善，手術室作為多科協作的科室發現問題沒有與相關科室進行溝通與反饋，手術室沒有起到監管作用，缺乏相關的獎懲制度。

1.3 其他原因：

標識方式不統一，沒有進行相關知識的培訓工作，臨床科室配合度有差別，有的科室收入較少。

2 運用PDCA循環改進

2.1 計劃

2.1.1 計劃預期達到目標：手術部位標識率達到80% 。

2.1.2 根據魚骨圖分析及評分，找出主要因素分別為缺乏有效執行的制度及規定，人員培訓不到位，安全意識不強，管理部門督查力度不夠。

2.2 針對主因制定措施

2.2.1 成立領導小組

由主管院長任組長，醫務科主任、麻醉科主任、手術室護士長任副組長，手術室3名護士任組員。

2.2.2 擬定改進對策

修訂《手術部位標識制度》，針對手術科室進行培訓，要求做到應知應會；建立管理質量標準，制定《手術患者信息統計表，每日由手術室人員對各科的手術部位標識情況進行統計，院領導、職能科室每月不定期督導檢查手術部位標識落實情況；召開手術科室協調會，征求意見，院領導、職能科室主任深入臨床科室進行培訓、動員工作。規范標識筆的使用，統一使用畫線筆進行手術標識。

2.3 實施

2.3.1 完善制度

明確規定需要做手術標識的手術名稱，按照2011年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》的要求，對涉及雙側、多重結構、多平面部位的手術進行規范統一的標識且正確標識執行率達到90%。我院要求產科、宮腔鏡手術、人工流產術、膀胱鏡類手術及肛腸科痔瘺類手術可以不做手術部位標識外，其他科室的任何手術均需要做手術標識。

2.3.2 實施

手術標識符號清晰且唯一；手術標識必須由手術醫生術前親自完成，不可由他人代替標識；醫務科要求手術部位標識在術前一日完成，特殊情況下可在手術室接病人前完成；醫務科對手術部位標識制度及規范進行培訓，要求手術科室醫生全員掌握；建立懲罰制度，對不規范的行為及未做標識的問題進行上報匯總，針對問題由相關科室進行整改。手術室要求接病人前各手術科室必須完成手術部位標識工作，禁止將未做手術部位標識及手術標識不清、不規范的患者接入手術室，發現手術室人員出現此類狀況進行處罰。由于手術部位標識工作在術前一日完成，患者在次日手術前會進行晚間及晨間清洗工作，因此要求手術醫生對面部手術的患者的手術部位標識在術前進行檢查，發現標識不清的及時重新標識。手術開始前嚴格執行手術患者核對制度，特別關注手術部位標識情況。

2.3.3 檢查及處理

手術室護士每日對手術部位標識完成情況進行檢查，每月將檢查數據上交至醫務科，由醫務科人員根據上報數據情況進行原因分析整改。醫務科每月開質量控制會議將本月的檢查結果、原因分析及整改措施向各科室管理人員匯報，要求對存在的問題在下一個月進行整改。醫務科及院領導每周不定期到手術室進行手術部位檢查指導工作。

3 應用結果

3.1 使用PDCA循環管理工具前

我院的手術部位標識率只有29%，通過運用PDCA循環我院手術標識正確完成率達到100%。

3.2 實施PDCA后，手術部位標識達到了規范統一。

4 討 論

PDCA循壞改進前我院手術科室在2015年開始手術部位標識后，各個科室醫生所做的手術部位標識都各不相同，在手術部位標識上完全不統一、不規范，容易引起歧義，標識率極低，造成信息錯誤。采用PDCA循環管理后，手術部位標識得到規范和統一，修訂了手術部位標識制度，形成較完善的手術部位標識流程，醫院的手術部位標識率有了很大的提高，為患者安全的手術起到重要的作用，提高了醫療服務效率和質量。

PDCA 循環法在手術標識管理中的應用，使全院手術科室人員參與到質量改進之中，進一步完善了醫療質量管理體系，并且提高醫務人員的醫療安全意識、質量管理意識。

綜上所述，PDCA循環法對規范、統一手術部位標識有積極的作用，能有效提高手術部位正確標識率。