一例順產后尿潴留引起膀胱破裂的探討

胡品佳，馮偉杰，陳潔茹，鄭麗娟

（廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 510010）

一 病例介紹

患者，女，26歲，11-20于外院順娩，會陰Ⅱ度裂傷，11-25中午出現持續性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐，發熱寒戰，最高體溫達39℃，排稀爛便3次。急查B超示：肝實增粗，子宮增大，腹腔大量積液。腹平片示：腹部未見腸梗阻及消化道穿孔征。行腹腔穿刺抽出淡紅色液體2000ml。查肝功正常，腎功示：肌酐427umol/L,尿素氮26mmol/L,尿酸797umol/L，鉀6.6mmol/L，考慮急性腎功能不全，予抗感染對癥支持治療及股靜脈置管行CRRT治療?；颊邽榍筮M一步診治，以主訴“順產后6天，突發腹痛、嘔吐1天”轉至我院。病史回顧：患者自訴分娩后2小時不能自解小便，肌注利尿劑后自解小便，量少；住院過程中入量多，尿量很少，腹脹明顯，告知醫務人員，但并未發現異常。11-25午睡時改變體位，腹部脹痛，打止痛針無法緩解，予導尿，導出淡紅色尿液約700ml。

入我院查體：T 3 7.8℃，P 9 3次/分，R 3 0次/分，BP118/78mmHg，SpO2100%（低流量給氧），神清，心肺聽診未見異常。右下腹見一腹腔引流管引流出少量暗紅色液體，通暢。全腹膨隆，叩診濁音，觸及輕壓痛及反跳痛。積極完善相關檢查，嚴密心電監護。11-26拔除腹腔引流管，患者有尿、腎功正常，予抗感染治療，但患者仍反復發熱。11-29盆腔MR提示：膀胱后壁異常改變，請泌尿外科會診，有手術探查指征。11-30全麻下行探查術，術中留置腹腔引流管2根，術后繼續對癥治療。術后診斷：1、膀胱穿孔、破裂；2、腹腔感染；3、急性腎功能不全；4、低蛋白血癥；

二 討 論

2.1 引起膀胱破裂的病因：

膀胱破裂分腹膜外型和腹膜內型。前者多由膀胱前壁損傷引起，常伴有骨盆骨折；后者指有病變的膀胱（如結核性膀胱，放射性膀胱炎）過度充盈，發生破裂，稱自發性破裂。自發性膀胱破裂常見的病因有：①神經源性膀胱；②膀胱出口以下部位梗阻引起膀胱過度膨脹等；③膀胱壁本身病變等。本案例的產婦膀胱破裂即屬于因膀胱過度充盈引起的自發性膀胱破裂。

2.2 產后尿潴留的原因及結局：

常見原因有產程延長，產時損傷，體位改變，會陰部疼痛及藥物的使用等[1]。（1）尿意敏感度降低：孕晚期膀胱受子宮的牽拉及胎頭的壓迫，膀胱壁平滑肌張力減退；分娩時胎先露的壓迫，膀胱內的神經末梢可受到不同程度的損傷引起。（2）膀胱覺減退、尿道水腫：產程延長和產婦屏氣用力時，胎頭對膀胱的壓迫較久引起。（3）會陰部疼痛：會陰切口或撕裂縫合后局部疼痛，使支配膀胱的神經功能紊亂，產婦不敢用力排尿。（4）體位改變：產婦不適應于床上排尿導致。（5）產程中藥物的使用：如應用大劑量的解痙鎮靜藥物、分娩鎮痛技術的使用，導致排尿困難。

2.3 本例特點：

本例膀胱破裂的主要原因是尿潴留，導致尿潴留的原因有以下幾點：①會陰傷口疼痛；②知識缺乏，不了解產后排尿的重要性；③醫務人員評估不到位，只關注是否排尿，未關注尿量。④產程具體經過因轉院資料不詳未評估到。

2.4 經驗總結：

存在問題：①對患者的評估不到位?；颊咦栽V排不出尿，護士有評估膀胱充盈程度，并遵囑注射利尿劑，但用藥后未對產婦排尿情況進行追蹤，患者僅排出少量的尿液，膀胱脹的狀況并未得到有效緩解；②判斷膀胱充盈程度的方法是否正確。據患者主訴，醫護至床邊查看產婦，經叩診等評估后，并未發現膀胱脹，從而延誤了病情；③患者知識缺乏。主要還是宣教不到位，未引起患者對自己排尿情況的重視，直到出現嚴重的不適感之后才告知醫務人員。改進措施：（1）進行產后排尿指導。囑產婦進食飲水，及時進行產后首次排尿，建議使用便盆，以方便觀察首次排尿量及性質；如需下床排尿，全程需有陪護在旁，并向家屬講解防暈厥及促進排尿措施。（2）加強培訓，采取正確有效的方法判斷膀胱充盈程度。①腹部觸診法[2]：產婦取仰臥位，雙腳放平，護士立于產婦右側，每次觀察詢問后對自覺無尿意的產婦予按壓緊鄰恥骨聯合上緣的腹部（膀胱區），同時詢問產婦有無尿意，如有尿意就無需再按壓，督促排尿。按壓的深度由淺至深，力度由輕至重，如果淺壓有尿意即可停止按壓，說明膀胱已有充盈。同時教會孕婦自行觸診，以便及早發現膀胱充盈。腹部膀胱區觸診原理是可使麻痹的膀胱受到壓迫，加之腹肌、膀胱逼尿肌的壓力作用，使膀胱內部壓力增高，引起排尿反射，從而預防尿潴留的發生。②腹部叩診-尿意法：從產后2h開始，每小時腹部叩診1次，產婦取平臥位，雙腿放平，由臍正中向下叩診。每處連續叩擊2～3下，同時詢問產婦有無尿意，將產婦最初感覺叩診有尿意處定為膀胱的頂部，以軟尺測量該點距恥量聯合上緣的距離，作為腹部叩診膀胱高度。叩診高度＜6cm，估計尿量小于200ml，即使產后時間較長，也不必積極干預，此時可鼓勵產婦飲水；當叩診高度＞9cm，估計尿量約350ml，此時不應再鼓勵產婦飲水，需督促產婦排尿；當叩診值＞13cm，尿量已超過600ml，排尿困難者增多，易誘發尿路感染并影響子宮收縮，導致產后大出血，護士應積極協助產婦排尿，必要時予以導尿。（3）對產婦做好解釋和宣教。督促產婦分娩后盡快解小便，詢問小便的量、次數并判斷膀胱的充盈程度。對懼怕傷口疼痛或裂開而不敢排尿者，應安慰鼓勵患者，向其解釋會陰及尿道口的解剖位置，使其認識到排尿不會影響到會陰切口，且能促進宮縮的好處。增加其信心，克服緊張的心理，使患者在精神放松下，完成首次排尿，可以有效預防尿潴留。指導產婦動作輕柔，有尿意時及時排尿，不能等到尿意非常明顯才去排尿；如果有排不出尿或尿量少的情況及時告知醫務人員，及時采取措施。