1例重癥急性胰腺炎并發(fā)ARDS病人的護(hù)理

喬 斐，范芙婷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

重癥胰腺炎是一種胰腺組織嚴(yán)重?fù)p傷并伴有全身中毒癥狀的疾病，其病情兇險(xiǎn)，病死率高，易合并多臟器功能衰竭，嚴(yán)重的患者甚至有可能引起多器官發(fā)生功能性障礙而導(dǎo)致死亡[1]。因此，探究有效的重癥胰腺炎治療方案十分重要，而目前臨床上的非手術(shù)治療也可以達(dá)到很好的治療效果，我科2017年10月采用非手術(shù)治療成功救治一例重癥胰腺炎的患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例摘要

患者，楊某，女， 69歲，因“上腹痛2天”入院，T 37.5℃，P 101次/分，R 28次/分，BP 147/79mmHg，甘油三酯5.63mmol/L，WBC：35.1 ×10^9/L，血淀粉酶：1725U/L，血糖22.4mmol/L，血鈣1.3mmol/L。神志清，劍突下壓痛（+），右上腹壓痛（+），無反跳痛，腹膨隆（腹圍110cm），全腹叩診鼓音，腸鳴音0次/分 ，CT 提示：雙側(cè)胸腔積液伴左肺下葉部分壓縮不張，腹盆腔積液，脂肪肝，胰腺炎。患者目前診斷考慮為：重癥急性胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能不全，病情危重。

2 治療方法

臨床綜合治療，按醫(yī)囑給予禁食、禁飲，胃腸 減壓，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，予抑酸抑酶、抗感染、解痙止痛，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂、大黃胃管內(nèi)注入、灌腸應(yīng)用、腹部芒硝外敷。置鼻空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，病情綜合考慮逐步開放飲食，入院第35天予出院。

3 護(hù) 理

3.1 重癥胰腺炎的液體管理

控制性的液體復(fù)蘇策略更適合SAP的早期治療。輸液速率以5～10 m1·kg-1·h-1持續(xù)輸注，以緩慢緩解血壓和心率的異常狀態(tài)來盡快降低輸液速率，防止過度輸液。發(fā)病72 h內(nèi)任何時(shí)間均可能啟動(dòng)液體復(fù)蘇程序，只要達(dá)到下述任何一項(xiàng)達(dá)標(biāo)，心率≥120次／min，平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）≥85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≤60 mmHg，血乳酸酸（Blood lactate concentration，BLC）≥4mmol/L，每小時(shí)尿量（Urine output，UO）≤0.5 m1·Kg-1·h-1，紅細(xì)胞比容（Hematocrit，HCT）≥44%[2]，每小時(shí)嚴(yán)密觀察患者神志及生命體征、有無口渴感、外周靜脈充盈度、記錄24小時(shí)出入量，建立合適的靜脈通道，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），予液體復(fù)蘇，合理補(bǔ)液安排，輸注的膠體與晶體比例逆轉(zhuǎn)為（1～3）：1[2]，全天補(bǔ)液量分配：日+中+夜=?+?+?=1，中夜班維持補(bǔ)液，以保證病人的能量供應(yīng)。

3.2 該患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸抬高床頭30°，選擇鈕氏面罩，教會(huì)病人閉嘴用鼻呼吸減慢呼吸頻率、護(hù)士演示呼吸方式，在持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的過程中，由于使用時(shí)間過長(zhǎng)面部、鼻梁、額部皮膚易出現(xiàn)損傷甚至破潰，可預(yù)防性使用水膠體敷料進(jìn)行保護(hù)，防止局部皮膚損傷及破潰。上機(jī)后15min觀察人機(jī)配合情況，3小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)行進(jìn)行血?dú)夥治鯷3]，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)并做好記錄并交接，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警。每班檢查密封性、有無漏氣，調(diào)節(jié)松緊度。每2小時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽。測(cè)口腔PH值偏酸，使用4%碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理2次/天。病情穩(wěn)定間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，及早脫機(jī)。

3.3 患者入院后腹脹明顯，腹圍：110cm，腸鳴音極弱0-1次/分，B超示腹腔少量積液，積氣為主，可疑腹腔間隔室綜合征，患者經(jīng)濟(jì)能力有限，我科使用皮尺沿肚臍測(cè)量腹部的周長(zhǎng)來監(jiān)測(cè)腹脹消長(zhǎng)情況，每天的早晨空腹?fàn)顟B(tài)，排空尿液測(cè)量。采取抬高床頭15-20°，松解緊縮的衣褲，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，避免張嘴呼吸，順時(shí)針手法按摩，胃管內(nèi)注入大黃，肛管排氣，大黃灌腸，腹部芒硝外敷（用雙層紗布縫制一口袋，尺寸大小以蓋住病人腹部為宜，用腹帶包扎，上層可用熱水袋加熱，有晶體時(shí)及時(shí)更換）等措施減輕腹脹，并有很好的治療效果。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是目前公認(rèn)的能有效幫助 SAP 患者順利度過急性期、改善機(jī)體代謝狀態(tài)、維持消化道結(jié)構(gòu)和功能完整性、使生化指標(biāo)較快恢復(fù)的一種重要手段[4]。病情初期給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），病情中期：腸外營(yíng)養(yǎng)＋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過渡（PN＋EN），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流量控制在 20～30 mL/h，后逐漸增加至 100 mL/h，溫度在 36℃～41℃[5]，恢復(fù)期：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TEN+經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算急性期能量20Kcal/Kg.d和恢復(fù)期能量30Kcal/Kg.d需攝入的總能量，分配比例碳水化合物60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪25%[6]，制定住院期間飲食計(jì)劃表，出院后延續(xù)性飲食管理。

4 小 結(jié)

重癥胰腺炎并發(fā)ARDS時(shí)，早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)能夠明顯提高治療效果，降低死亡率，無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用在我科少見，護(hù)士需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)并掌握搶救危重癥的儀器設(shè)備，不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，為患者提供專業(yè)護(hù)理 ，重癥胰腺炎并發(fā)癥多，護(hù)士要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免并發(fā)癥的增多，導(dǎo)致病程長(zhǎng)，預(yù)后差，增加患者及家屬的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，也為以后的護(hù)理積累了經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理很有必要,使護(hù)理工作具有全程性、周密性及科學(xué)性，為患者促進(jìn)健康，防止復(fù)發(fā)帶來福音。