婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥的防治與護理新進展

常 慧，王 云，朱 玲*

（陜西省延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

1 婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥

1.1 下肢靜脈血栓形成

下肢靜脈血栓出現(xiàn)原因大多與外科手術(shù)有關(guān)，手術(shù)操作時間過長則為發(fā)生下肢鏡面血栓機率越大，患者在以以頭低臀高截石位時，由于膝蓋部位受到約束太緊，及腘窩處受到架頂壓，小腿處于懸空，血液流動走向發(fā)生改變，造成小腿血液回流不順暢是下肢靜脈血栓出現(xiàn)首要原因。加上二氧化碳氣腹更加使下肢靜脈血液回流速度變小。一般表現(xiàn)為：血管內(nèi)壓力變高使血管內(nèi)皮出現(xiàn)撕裂，膠原體變多進而引起凝血血栓形成。馮星梅等人[1]研究結(jié)果表明隨著手術(shù)時間增長，患者術(shù)后靜脈血栓形成機率愈高，且體內(nèi)血小板聚集更高。

1.2 眼結(jié)膜充血

在血流動力學(xué)受到地心引力的影響下。下垂的部位毛細血管中血液極易滯留。頭低臀高姿勢不但加快血液向腦部流動速度，而且增加血管內(nèi)靜水壓，加之眼部處于頭部中最低位置，更加促使眼部靜脈壓增加。鮑柳春等人[2]研究中表明，一旦腹壓高于10mmHg時，人血流動力學(xué)就會產(chǎn)生改變，胸膜腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈血在回流時受到上半身的擠壓，嚴重時可造成心肌供血不足、肺舒張收縮障礙，引起上半身充血，而眼睛中包含者非常多的毛細血管，極易發(fā)生水腫。

1.3 腓總神經(jīng)損傷

由于腓總神經(jīng)位于人體的淺表位置，加上該神經(jīng)四周存在著堅硬的組織，因此極易出現(xiàn)損傷。一般的截石位均是將腘窩放置在擱腿架子上，下肢下垂，關(guān)節(jié)彎曲，夾角非常小，小腿的重力和軀體牽引力全部匯集于腘窩頂部，導(dǎo)致此部位壓力增大，壓力越大神經(jīng)、血管受損越高。同時擺放的體位姿勢不當也會導(dǎo)致腓總神經(jīng)張力變高，例如擺放角度大于120°。腓總神經(jīng)損傷一般表現(xiàn)為：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢小腿外側(cè)皮膚無感覺、行走不便等癥狀[3-4]。

1.4 臂叢神經(jīng)損傷

頭低臀高的姿勢時間增長，在重力的作用下病人會隨著床位傾斜情況將頭部滑向一側(cè)。如果醫(yī)療人員沒能及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)節(jié)托手版位置或?qū)е峦庹沟纳现S著床位傾斜也傾斜。一旦患者上肢外展高于85°時，臂叢神經(jīng)就會遭受到第一肋骨、鎖骨、胸肌腱的牽拉和擠壓出現(xiàn)損傷[5]。另外，身材較為嬌小、矮小的患者由于手術(shù)工作人員較多，某些術(shù)者在手術(shù)過程中不注意、無意識地靠擠和牽拉患者外展的上肢，導(dǎo)致其外展的上肢長時間處于外展外旋位置，進而增加臂叢主干神經(jīng)損傷出現(xiàn)率。臂叢神經(jīng)損傷一般表現(xiàn)為：患者上肢麻痛、酸脹、活動受到一定限制等癥狀。

1.5 肩部酸脹疼痛

據(jù)有關(guān)研究報道，給予同疾病患者采用不相同的手術(shù)體位在術(shù)后肩部酸脹疼痛程度不一樣。肩部酸脹疼痛好發(fā)于腹腔鏡術(shù)后12小時內(nèi)，疼痛程度因人而異。陳美艷等人[6]研究中，把患者分為傳統(tǒng)組和改良組，在術(shù)中將傳統(tǒng)組患者抬起下移動，讓骶尾部超過背板下緣5cm左右，將關(guān)節(jié)端與腘窩連接，擱腿架子托住大腿，小腿下垂。而改良則為在傳統(tǒng)組基礎(chǔ)上放置肩墊在患者肩膀側(cè)，固定肩脫。使骶尾部超出背板下緣大于10cm，結(jié)果顯示可有效防止術(shù)中患者身體下移動，保持穩(wěn)定，同時減輕腹腔內(nèi)液體集中在上腹刺激膈神經(jīng)引起肩部酸脹疼痛，及減少需要術(shù)后服用止痛藥用藥量。

1.6 大腿內(nèi)收肌疼痛

正常人的兩腿跨度為45°，高于45°時極易導(dǎo)致大腿內(nèi)收肌出現(xiàn)拉傷。術(shù)中給予患者麻醉藥麻醉后，患者知覺、意識和痛感均會消失，感覺不到大腿內(nèi)收肌拉傷痛感，因此喪失基本條件反射保護反應(yīng)。且某些術(shù)者為擴大術(shù)野范圍會拉大患者大腿，這樣可大大增大兩腿外展角度，和肌肉損傷情況[7]。

2 護理方式

2.1 防止下肢靜脈血栓形成

術(shù)中采用彈力較強的繃帶對截石位的患者進行足趾到膝蓋下包帶，包帶應(yīng)一一重疊均勻，使壓力相同，手術(shù)完畢。放松患者腿是，應(yīng)先打開固定帶與彈力繃帶后，輕輕拍打或者推揉患者腿部后緩慢放置床上，間隔8分鐘后放下另一條腿，利于防止下肢靜脈血栓形成。

2.2 眼結(jié)膜充血護理

麻醉后可為患者眼睛滴入抗生素滴眼液后采用醫(yī)用膠貼輕輕粘貼組患者雙眼瞼時期閉合，利于防止因眼瞼閉合障礙出現(xiàn)的眼部充血水腫情況出現(xiàn)。

2.3 腓總神經(jīng)損傷護理

隨著術(shù)后腓總神經(jīng)損傷問題被臨床醫(yī)療人員重視，對術(shù)中體位擺放的方法的研究越來越多。目前，常采用的體位有改良結(jié)石位、“人字形”截石位。盧媛媛等人[8]研究中把100例患者分為觀察組和對照組，對照組采用傳統(tǒng)截石位，觀察組基于對照組基礎(chǔ)上采用改良式截石位，方法為患者仰臥在手術(shù)臺上，腘窩處放置擱腿架子，觀察組基于對照組基礎(chǔ)上右側(cè)肢體綁上血壓計數(shù)帶固定在身體同側(cè)，左上肢外展小于90°，根據(jù)患者體型將其下一，臀部下放置軟墊，把腿套套在兩腿上，擱腿架子上放置軟墊，使踝部高于膝關(guān)節(jié)8cm。結(jié)果小時對照組下肢靜脈充血明顯為28例，觀察組僅為5例，下肢運動異常觀察組無，P＜0.05，表明改良式截石位可有效預(yù)防小腿血管神經(jīng)的損傷。王宇等人[9]研究中給予30例觀察組患者采用改進頭低足高"人字形"截石位方法為：協(xié)助患者人字平臥，臀部抑制手術(shù)床和腿板反折處，床尾腿夾板向左右分別分開，讓患者髖關(guān)節(jié)外展40°，分別在腰骶部和膝下放置軟墊，雙下肢水平保持在85°，術(shù)中調(diào)節(jié)床為頭低腳高。結(jié)果顯示：觀察組出現(xiàn)下肢疼痛、肩部疼痛均小于對照組，P＜0.05，表明改進頭低足高"人字形"截石位利于減少患者下肢神經(jīng)血管損傷的出現(xiàn)率、同時提升手術(shù)效果和安全性[10-12]。

2.4 臂叢神經(jīng)損傷護理

安置患者雙上肢是，應(yīng)將其雙手以自然的姿勢擺放。同時用壓手單將患者雙手固定，防止長時間外展90°造成臂叢神經(jīng)損傷，同時定制按揉患者上肢，防止靜脈血栓形成。

2.5 肩部酸脹疼痛護理

術(shù)中根據(jù)手術(shù)操作的情況將手術(shù)床進行適當調(diào)節(jié)，例如調(diào)節(jié)手術(shù)床傾斜度為10°、15°、20°，利于減少患者術(shù)中體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)和術(shù)后不良反應(yīng)的出現(xiàn)，還可以采用軟墊的肩托給予患者使用[13-14]。據(jù)有關(guān)研究報道，手術(shù)床傾斜度在20°左右可有效減輕二氧化碳氣腹造成肩部疼痛，且20°的體位不影響手術(shù)操作，不僅利于肩減輕患者肩部酸脹疼痛，更利于提升手術(shù)治療效果[15-20]。

2.6 大腿內(nèi)收肌疼痛護理

選擇合適的體位擺放時間，應(yīng)在患者麻醉留置氣管前幫助話患者選取舒適的體位，同時，在術(shù)中護理人員應(yīng)定時巡查患者有無體位改變，以及按摩患者大腿和小腿肌肉[21-25]。

2.7 控制二氧化碳氣腹壓力

術(shù)中應(yīng)盡量調(diào)節(jié)二氧化碳氣腹壓力為1L/min，減少充氣對患者腹膜的刺激，保證手術(shù)順利完成，同時減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)[2-30]。

2.8 心理護理干預(yù)

由于患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥后極易產(chǎn)生急躁、不安等負性情緒，因此，護理人員應(yīng)告知其自我護理方法、疾病知識、治療方法等，解開其心中疑慮[31-354。

婦科腹腔鏡手術(shù)體位并發(fā)癥主要有：肩部酸脹疼痛、下肢靜脈血栓、腸胃功能障礙、臂叢神經(jīng)損傷和腓總神經(jīng)損傷。隨著腹腔技術(shù)不斷成熟，婦科腹腔鏡手術(shù)體位擺放方式與護理方法也在不斷更新中，在腹腔鏡手術(shù)中需要護理人員熟練掌握解剖知識和人體力學(xué)知識，在術(shù)中嚴密巡查患者情況，對其體位進行有效評估，及時調(diào)節(jié)患者手術(shù)體位，及掌握手術(shù)體位并發(fā)癥處理方法等為患者帶來優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。