一例突發(fā)心跳呼吸驟?；颊咦o理

何曉靜

（東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 210048）

心搏驟停(cardiac arrest)可導致心臟收縮和泵血能力減弱甚至停止，CA導致循環(huán)中斷，引起全身嚴重缺血缺氧。對于心搏驟?；颊呷舨荒芗皶r采取有效救治措施，4～6min后就會對大腦和重要器官產(chǎn)生不可逆的損害，因此心肺復蘇成功與否對患者的預后具有重要影響。只有在最短時間內(nèi)對心跳呼吸驟?；颊哌M行有效急救，才能使患者挽回生命，同時做好相關的護理工作，對患者各項生命體征進行有效監(jiān)測，提高患者搶救的效率。

1 臨床資料

患者，男，29歲，于2018年02月 24 日因進行完800m長跑體能測試后，突然出現(xiàn)昏倒于地，隨即被現(xiàn)場同事發(fā)現(xiàn)，呼之不應，立即被送往當?shù)蒯t(yī)院，期間歷時約5分鐘；至當?shù)蒯t(yī)院急診后，立即予胸外心臟按壓，電除顫，經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸，多種血管活性藥物應用，期間持續(xù)昏迷，無中間清醒期，急查頭、胸、腹、盆腔CT示：雙肺滲出，兩側胸膜增厚，右上肺及右中肺胸膜下小結節(jié)，腹腔少量積液，右腎結石。心電圖：竇性心動過速，疑似側壁心肌梗死，T波倒置，輕度ST段抬高。生化：ALT125U/L，AST199U/L，CK-MB 41.26ng/ml，肌紅蛋白＞1000ng/ml，K+ 3.43mmol/L。入院診斷：①心跳呼吸驟停②心肺復蘇術后③缺血缺氧性腦病④心源性休克⑤急性腎功能損傷（AKI1級）⑥急性肝功能損害。入科后即行亞低溫治療及冬眠療法進行腦保護，同時行抗癲癇治療，2月24日開始行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT），連續(xù)14d，患者腎功能恢復正常，于3月10日停止 CRRT。從2月24日開始行氣管插管接呼吸機輔助通氣，連續(xù)機械通氣后 9天撤機。經(jīng)過 18天的有效治療和精心護理，患者病情好轉，遵醫(yī)囑予轉呼吸科繼續(xù)治療。

2 護理要點

該患者病情發(fā)展迅速，病情危重，針對本病例，在護理方面，及時落實醫(yī)囑及有效護理措施，密切觀察患者病情進展，及時匯報醫(yī)生異常情況，并配合相應治療護理。在?？谱o理方面，歸納為以下4個方面。

2.1 亞低溫治療的護理

研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療，能降低有關神經(jīng)功能損傷的風險，對于患者預后的改善具有很重要的臨床意義，越來越多的相關證據(jù)表明，亞低溫治療能夠有效改善心跳呼吸驟停后患者的預后及患者的生存率[1]。研究表明亞低溫治療雖可以減輕患者復蘇后的心肌損傷，為患者后續(xù)進一步相關治療提供時機[2]。亞低溫治療時需要評估病人：意識狀態(tài)、生命體征（肛溫或血溫、心率、脈搏、血壓、呼吸、SPO2）、皮膚狀況。預防潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、心律失常、血流動力學不穩(wěn)定、血糖代謝紊亂、皮膚凍傷、壓瘡、下肢深靜脈血栓、凝血障礙。遵醫(yī)囑用藥：鎮(zhèn)靜、肌松及冬眠藥物，鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-4～-5分。降溫目標及實施：待病人自主呼吸循環(huán)恢復后8小時之內(nèi)開始亞低溫治療，盡可能快速將核心溫度降至32～34℃。通過降低環(huán)境溫度，使用冰毯、冰帽、腋下和腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體等傳統(tǒng)物理方式實施降溫。必要時遵醫(yī)囑加用冬眠藥物，實施目標體溫管理（TTM）。維持目標體溫：控制溫度波動在0.2-0.5℃之間。目標溫度至少持續(xù)24h。亞低溫治療期間加強病情觀察及護理：嚴密觀察患者神志、瞳孔，有無抽搐或寒戰(zhàn)發(fā)生。皮膚護理：防止壓瘡及凍傷。下肢深靜脈血栓預防：觀察凝血指標及出血傾向，體溫＜35℃時可引起血小板功能障礙，血小板計數(shù)輕度降低；體溫＜33℃時凝血酶原激活物抑制劑的合成及動力學也可能受到影響。復溫：24～48小時后，遵醫(yī)囑緩慢復溫，以0.25～0.5℃/h為宜。先停物理降溫，再停冬眠藥物。復溫過程中密切監(jiān)測有無低血壓、高血鉀、低血糖及過高熱情況發(fā)生。復溫后患者體溫控制在37.5℃以下維持到復蘇后72h。并發(fā)癥觀察：寒顫：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥、鎂、肌松劑。循環(huán)系統(tǒng):心動過緩、低血壓，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物。凝血功能：密切監(jiān)測出血傾向，減少有創(chuàng)操作。預防感染：嚴格無菌操作，加強導管護理、氣道管理，基礎護理。

2.2 急性腎衰竭的觀察與護理

密切監(jiān)測患者的腎功能包括①觀察尿液量、顏色、性狀，檢測肌紅蛋白（是一種重要的腎毒素），血鉀、血鈉，血鎂等電解質(zhì)及平衡情況；準確記錄患者出入量?；颊呷肟坪?，尿液呈鮮紅色，乳酸6.9mmol／L，，肌紅蛋白1745ng／mL，肌鈣蛋白0.17ng／mL，肌酐 129umol／L，血鉀3.5mmol/L，靜滴碳酸氫鈉、復方氯化鈉溶液等堿化尿液，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液補充血容量，2月26日晨測血氣示乳酸正常，血壓平穩(wěn)。②CRRT 的護理患者2月26日肌紅蛋白達2008ng／mL，肌酐達351μmol／L，尿液顏色轉為醬油色。于 2月26日行 CRRT 治療。CRRT 治療過程中，維持液體與電解質(zhì)及酸堿平衡：調(diào)節(jié)每小時出入量（靜脈輸液量、經(jīng)胃腸道攝入量、尿量、引流量、CRRT超濾率，計算CRRT脫水量及凈脫水量）。定時檢測血糖，電解質(zhì)，腎功能，凝血指標等，預防相關并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過 CRRT治療14天后患者腎功能恢復正常，遵醫(yī)囑予停止CRRT治療。

2.3 癲癇的觀察與護理

癲癇發(fā)作時容易出現(xiàn)呼吸抑制，從而導致低氧血癥的發(fā)生，繼而導致自主神經(jīng)功能障礙及心律失常的發(fā)生，從而導致癲癇猝死的發(fā)生。護理過程中，對于此類病人保持呼吸道通暢尤為關鍵。發(fā)作期保持呼吸道通暢的方法如下：發(fā)作期立即使病人平臥，頭偏向一側，解開衣領和褲帶，如有分泌物阻塞氣道予以吸痰。防舌咬傷：床邊備壓舌板或開口器，取下假牙，壓舌板或開口器使用時用纏以紗布塞入上下臼齒之間。預防外傷：使用約束帶保護，移除可能損傷患者的障礙物。使用護攔，防止跌傷，禁止用力按壓肢體，防止骨折。遵醫(yī)囑定時、定量使用鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物。

2.4 營養(yǎng)支持

患者的營養(yǎng)是調(diào)節(jié)與維持機體免疫較大的一個因素，ICU患者的營養(yǎng)支持是國內(nèi)外研究的熱點。美國營養(yǎng)協(xié)會在《2016美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持指南》中指出，ICU患者若消化系統(tǒng)無異常情況，首選經(jīng)過胃腸道途徑來給予患者營養(yǎng)支持[3]。為ICU患者實施有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以降低患者營養(yǎng)不良的風險，同時提高機體免疫力，促進患者疾病的康復。該患者營養(yǎng)風險篩查評分≥5分，具有高營養(yǎng)不良風險。在營養(yǎng)支持相關護理工作中，我們遵醫(yī)囑予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，保證患者得到充足的能量供應的同時注意觀察患者腸內(nèi)外營養(yǎng)的相關不良反應的發(fā)生。患者于2月29日白蛋白、前白蛋白降到最低點（白蛋白為15.3g／L，前白蛋白為106g／L），經(jīng)過有效的營養(yǎng)支持，患者前白蛋白、白蛋白逐漸上升，3月3日，白蛋白上升至34.8g／L，前白蛋白上升至140g／L。

3 小 結

患者傷情累積多個臟器，病情較為復雜，治療護理方面最主要的是進行意識狀態(tài)及生命體征的觀察，亞低溫治療保護腦細胞，急性腎衰竭的治療與護理，預防及控制癲癇的發(fā)生，營養(yǎng)支持等，針對本例患者進行預見性的護理、動態(tài)連續(xù)監(jiān)測患者病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得全面有效的治療及護理，提高患者生存率，改善患者預后。