頸內動脈狹窄介入治療的圍手術期護理

諶艷芳，鄧美艷

（廣西桂林醫學院附屬醫院神經內科，廣西 桂林 541001）

頸內動脈系統TIA表現為病變對側肢體突然發作的麻木、感覺異常、上肢和（或）下肢無力、面肌麻痹（中樞性）或單眼突發黑蒙等。如病變在優勢半球，常伴有言語障礙。頸動脈狹窄是動脈粥樣硬化等各種原因引起頸動脈管腔縮窄，從而引起腦部供血不足，出現突發一側肢體無力或癱瘓、感覺障礙、失語、偏盲或一過性黑蒙等臨床表現的一類疾患，是腦缺血發作和腦梗死的首位病因。頸動脈支架置入術(CAS)是借助經皮穿刺導管技術將支架置入靶血管治療血管狹窄的方法, 該法具有創傷小，病人痛苦小，見效快，并發癥少的特點[1-2]，是繼頸動脈內膜剝脫術后治療頸動脈狹窄的一種有效方法 , 隨著血管內支架技術和腦保護技術的發展,CAS臨床應用越來越多,其護理亦應高度重視[3,4]，改善頸部血管供血區域器官血流灌注的介入治療方法。由于其微創的優勢，得到了很快的發展。我科于2009年9月至2017年12月共收治315例經DSA檢查診斷為頸內動脈不同程度的狹窄患者，在局麻下對其實施了CAS治療。手術成功取得滿意效果，隨訪患者癥狀緩解。現報告如下：

前 言

本組315例頸內動脈狹窄患者均行DSA檢查診斷。其中男性213例，女性102例，年齡為35~78歲，平均年為61.5歲。208例為頸內動脈起始段狹窄50-70%，56例為頸內動脈上段狹窄60-75%，31例患者頸內動脈為線性狹窄，20例患者有頸內動脈閉塞（遠端有代償血供，再通后行支架）。315例患者均接受頸內動脈支架置入術的治療，96例患者有基礎心臟疾病術前行心臟臨時起搏器安裝。術后患者前循環缺血癥狀明顯改善。隨訪1、3、6、12個月,本組患者治療效果，優252例(80%),良56例(17.78%)，死亡7例（2.22%）。

護 理

1 術前護理

1.1 心理準備 簽署術前知情同意書并進行健康教育。

1.2 術前準備

①術前完成各項檢查；②術前8h禁食不禁藥；③詢問有無藥物過敏史；④術前備皮、更衣，留置尿管；⑤左側肢體留置套管針；⑥術前檢查雙側足背動脈搏動情況；⑦記錄生命體征；⑧去除金屬及貴重物品等。

1.3 物品準備

造影包，不同規格的交換導絲、微導絲、栓子保護裝置、快速交換球囊及自膨式支架，造影劑以及藥品.

1.4 患者有心臟基礎病患者，請心內科醫生會診后，必要時配合心內科醫生行臨時心臟起搏器的安裝。

2 術中護理

2.1 一般護理

①核對：核對患者信息保障手術安全；②平臥位，③開通靜脈通道；④妥善固定好尿管，避免術中牽拉，術中觀察尿的顏色、量、性質等；⑤做好心理安慰，告知患者術中需要配合咳嗽，進行咳嗽訓練。⑥心電監測，設置參數，密測血壓。

2.2 病情觀察:

評估記錄患者意識、瞳孔、血壓、血氧飽和度、肌力、語言及皮疹情況等。對于頸內動脈狹窄的患者，由于放置支架或球囊擴張時壓迫頸動脈竇所致的迷走反射，患者可能出現一過性心率、血壓下降，甚至心跳驟停。在置入支架或球囊預擴時對有影響心率、血壓影響的患者使用阿托品靜脈注射和囑患者咳嗽以刺激頸動脈竇達到緩解，必要時多巴胺注射控制血壓。手術過程中注重詢問患者的主訴，觀察患者的心率、血壓變化，如有異常報告醫生及時進行處理。做好病情護理記錄。

2.3 術中配合嚴格執行無菌操作技術，根據手術進程遞送導管及物品，全身肝素化；記錄所用導管的名稱、廠家、型號、規格、檢查有效期，打印植入耗材單及自費同意書家屬簽字，各項操作注意鉛衣自我防護。

2.4 術畢，詢問患者不適，評估肌力、語言表達情況。配合醫生封堵穿刺處，使用“8”字包扎法壓迫止血，交代注意事項。

3 術后護理

3.1 一般護理

①入神內ICU病房，心電監測，保持穿刺肢體伸直制動4h，臥床休息一天；②暴露穿刺處，觀察有無出血、血腫、足背動脈搏動及雙下肢皮膚溫度、色澤情況；③術后即可進食，囑多飲水，多排尿；④囑咳嗽等增加腹壓動作時，避免出血；⑤尿管護理，預防尿路感染；⑥滿足生活需要；⑦術后患者往往血壓波動明顯，嚴密觀察做好記錄。

3.2 并發癥的觀察及護理

3.2.1 心律失常：常見并發癥，球囊擴張時或支架置入后，可出現心率下降，給予阿托品治療。術前心功能不全的患者，可術前請心內科醫生放置臨時心臟起搏器，術后觀察24小時拔除。

3.2.2 血壓下降：若血壓下降不超過20mmHg者，可以暫不處理，收縮壓控制在100-140mmHg，舒張壓維持在60-90mmHg。

3.2.3 血栓形成： 支架釋放過程中的栓子脫落容易進入大腦中動脈發生閉塞。需嚴密觀察足背動脈搏動、皮膚色澤及溫度情況、穿刺肢體有無疼痛及感覺減退。繃帶拆除后鼓勵患者早期下床活動，避免下肢靜脈血栓形成[3]。

3.2.4 腦過度灌注綜合癥 是最嚴重的并發癥之一，最常見的癥狀為患側頭疼和意識改變。可有同側額顳部或眶周的波動性疼痛或彌漫性頭痛、面部的疼痛、嘔吐、視力下降、意識障礙、高血壓等，出現腦水腫后可有相應的神經癥狀和癲癇。嚴密觀察患者有無頭痛、癲癇和局灶性神經功能缺損癥狀及腦出血的前驅癥狀，早期發現及時處理，可避免因腦缺血，缺氧而出現不可逆的神經功能損害[5]。

3.2.5 出血：觀察有無全身皮膚及牙齦出血等，避免服用如維生素K等影響抗凝治療，嚴密監測出、凝血時間。

小 結

目前,頸動脈支架成形術(CAS)已經成為臨床上治療頸動脈狹窄的主要方法之一。初步的臨床研究顯示,可以替代頸動脈內膜剝脫術(CEA),或在某些病例中療效優于CEA,而成為預防卒中的一級和二級措施[6-7]。積極完備的術前準備，術中的良好護理配合，術后并發癥的觀察護理是手術成功的關鍵。介入治療改變了腦血管疾病診斷和治療的傳統狀況，促進了對腦血管疾病的研究發展；同時為護理學科開辟了一個新的領域。