ERAS理念應用于肝切除術后患者早期下床活動的研究進展

沈 韻，魏 黎，俞靜嫻*

（上海市復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）是指在術前、術中、術后將一系列優(yōu)化的措施聯合協同來有效減輕炎癥反應及圍手術期患者的應激，患者可在術后2～4 d出院，并且患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能等都可獲得顯著改善[1]。此概念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等在2001年提出，同年在歐洲率先成立了加速康復外科合作組，并在之后提出了統一的ERAS方案，2007年由黎介壽院士引入國內。歐洲加速康復外科協會已在多個領域推廣應用ERAS的理念，例如骨科、泌尿外科、婦科及普通外科，并通過大量研究證明了加速康復的安全性和有效性[2]。黃坤等[3]對加速康復外科理念在肝切除術圍手術期應用的安全性與可行性的Meta分析中通過對9項相關研究進行性合并分析，總結出將加速康復理念應用于肝切除術圍手術期是安全可行的，其加速胃腸功能恢復及縮短住院時間方面優(yōu)于傳統方法。

ERAS的臨床實施效果依賴于微創(chuàng)外科、有效的多模式止痛措施及減少應激的藥理學措施等方面的開展[4]。其中包括完善術前準備、優(yōu)化器官功能、減輕手術應激反應、合理疼痛管理、術后液體管理、早期經口進食、以及早期下床活動等多個環(huán)節(jié)。肝膽系統在機體的代謝方面有著重要的作用，特別是在疾病和創(chuàng)傷的狀態(tài)下，加速康復外科對應激狀態(tài)下的肝膽以及全身康復將會有重要的影響。

我院于2016年開始進行原發(fā)性肝癌切除術后加速康復與常規(guī)傳統處理的多中心、開放的臨床隨機對照研究，結果顯示實驗組患者術后總體并發(fā)癥減少，應激狀態(tài)普遍減輕，住院時間顯著縮短。然而在實際落實過程中仍存在許多問題，數據分析中發(fā)現患者對于早期下床活動仍存在較多顧慮，相對依從性低，現將相關研究及現狀綜述如下。

1 術后早期下床活動的研究現狀

國外有學者研究發(fā)現[5]成年住院患者在住院期間下床活動的次數73%及以上沒有活動，僅有19%的患者活動1次，5%的患者活動2次，3%的患者活動在2次以上。我國暫無數據分析患者術后下床活動的實際情況，以此為例，選取2018年8月～12月肝切除術后住院患者共116例，其中男70例，女46例，年齡21～78歲，通過調查分析肝切除術后患者對早期下床活動的感受與執(zhí)行情況，匯總得出：術后患者對首次下床活動的感受體驗主要為切口疼痛、活動無耐力、傷口牽拉感、腹部墜脹、腰背部疼痛等。在未執(zhí)行早期下床活動原因分析中得出，6.8%的患者對早期下床活動存在顧慮，擔心發(fā)生傷口裂開、跌倒、輸液外滲以及引流管脫出的意外，38.7%的患者術后切口疼痛不愿下床活動，48.9%的患者活動無耐力，5.6%的患者因病情限制無法下床活動。對健康指導的需求主要為傷口保護的方法、下床活動的必要性、下床活動的最佳時間、減輕活動痛的方法、活動時不良反應的應對、術后活動量的安排以及意外情況發(fā)生的預防措施等。

2 肝切除術后患者無法早期下床活動原因分析

2.1 患者因素

2.1.1 切口疼痛

術后鎮(zhèn)痛管理是實施ERAS理念的基礎。目前我院術后使用自控式靜脈或硬膜外止痛泵，鼓勵患者合理控制疼痛，但仍有部分患者對術后使用止痛藥存在認知誤區(qū)，認為止痛藥有成癮作用，影響術后恢復，對于疼痛采用了忍受的應對模式，從而未能及時得到緩解，延緩術后早期功能鍛煉。有學者提出，多模式優(yōu)化疼痛緩解模式可以顯著減少術后并發(fā)癥，加以輔助早期下床活動有利于促進患者康復。

2.1.2 心理特征

部分腹部手術患者存在疾病相關知識豐富，但依從性差的情況，趙秀玲認為其原因與患者的心理特征相關[6]。Johnson“準確期待論”[7]指出個體在應激事件發(fā)生之前對其有一定程度的了解，即可相對緩解生理和心理的應激反應。手術作為一個巨大的心理應激源可引起一系列非特異性心理反應，干擾患者的心理內穩(wěn)態(tài)，容易出現焦慮、抑郁等負性情緒體驗。Rotter的社會學習理論提出了“心理控制源”的概念，認為心理控制源是個體促使事件結果朝預期方向發(fā)展的能力，也是人格特質的重要維度，分為外控傾向與內控傾向。外控傾向的個體認為預期事件的結果由他人或其他外在力量控制，在預防和治療疾病的過程中被動、消極，更容易依賴他人，很少應用自身能力應對。內控傾向的個體認為預期事件的結果由自己控制，慣用成熟的防御機制、采取積極的應對方式來控制疾病的發(fā)生。心理控制源是由過去強化歷史的基礎上形成的，包括親身經歷、觀察學習的結果以及社會文化因素的影響，可在后天臨床實踐中建立正性應對模式，重塑對控制源的認知，化被動為主動，提高行為依從性。

2.1.3 直立不耐受

站立是一種基礎的應激刺激，是對機體的一種輕度生理挑戰(zhàn)，需要快速有效的血液循環(huán)和神經-心血管反應以維持適當的血壓、腦灌注。直立不耐受（OI）是一組以自主神經系統調節(jié)障礙的臨床綜合征，指因直立體位而導致的頭暈、頭痛、視物模糊、面色改變、惡心、出汗、心悸、疲勞等一系列癥狀，平臥后可緩解。目前，直立不耐受存在于多種疾病，根據臨床分型分為血管迷走性暈厥、直立性低血壓、體位性心動過速綜合征以及直立性高血壓，但在腹部手術患者術后早期下床活動中未見報道。

2.1.4 術后疲乏

術后病人常在輕微活動后即感疲乏，Christensen[8]認為術后疲乏與手術應激反應的分解代謝作用、手術程度、術后營養(yǎng)攝入障礙以及活動減少、骨骼肌體塊減少等有關。適量的運動可有效減少手術創(chuàng)傷和應激反應。與此同時，術后疲乏的系統回顧分析提示有效鎮(zhèn)痛能明顯減輕術后即刻的疲乏[9]。

2.2 主要陪護者因素

患者是否可以恢復并達到生活自理，很大程度上取決于家庭及社會的支持[10]。主要陪護者作為患者住院期間的核心支持系統，積極配合與否很大程度上影響了患者的遵醫(yī)行為以及術后康復活動的有效性，個性需求化健康指導的落實對主要陪護者同樣至關重要。

2.3 護理因素

本研究調查發(fā)現臨床護士工作量大導致了對患者及家屬的心理護理與情感支持缺失，刻板籠統化以及缺乏術后不良反應應對模式的健康教育也對患者術后下床活動產生負性影響。Kalisch等[11]對腹部手術患者早期下床活動做了相關調查，在護理缺失的質性研究中發(fā)現協助患者活動是臨床護理工作中缺失比例最高的一項，缺失率為83%，在量性研究中分析此類護理缺失的主要原因為勞動力資源缺失，與護理人員配備不合理、工作人員水平較低、患者突然增加、病情急且不穩(wěn)定有關。

2.4 其他因素

當患者出現術后生命體征不穩(wěn)定、氧飽和度低、相關并發(fā)癥以及其他進入ICU治療的指征時，需嚴密監(jiān)測此類患者病情的發(fā)展與變化，限制其下床活動。

3 小 結

ERAS理念改善了術后患者自愿活動或在防護下被動活動的傳統方式，早期下床活動也同時成為預防術后并發(fā)癥、促進患者康復的重要措施之一。 然而，由于個體相關影響因素復雜多變，在護理指導中仍有待進一步探討、研究與分析，制定有效的干預措施來提高患者依從性，更好地將ERAS理念運用于臨床工作中。