中心靜脈置管術在急性重型顱腦損傷伴休克中的應用

胡 蕾，謝 莉，王 娟，張丹琦，恒 彥，普亞晶

（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032）

重度顱腦損傷患者常合并出血性或創(chuàng)傷性休克，休克的低血壓引起腦灌注壓降低,致腦組織缺血、缺氧。需要及時止血并補充血容量,維持血壓的穩(wěn)定。所以在搶救最佳時間里，快速建立靜脈通道，及時糾正休克狀態(tài)，給進一步搶救提供有效幫助，減少傷殘起到非常重要的作用。中心靜脈置管術、淺靜脈置管術的觀察、分析，指導醫(yī)護人員，在對急性重型顱腦損傷性休克患者搶救中，選擇更加有效、安全的靜脈通路，和置管方式，為危重癥患者贏得更好的搶救時機。

1 研究方法

1.1 研究設計

本組資料統(tǒng)2017年6月—2017年12月在急性重型顱腦損傷性休克的搶救中，根據(jù)在不同情況，選擇應用頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，獲得良好效果。

1.2 研究對象

本組共有55例，其中男35例，女20例 ，平均約65歲。顱腦損傷合并腹臟器損傷10例，合并肺挫傷5例，合并四肢骨折、骨盆及脊柱損傷12例，銳器傷致大動脈破裂10例，單純顱腦損傷、骨折18例。

納入標準：a年齡5-60歲之間

b患者或者家屬必須自愿簽署知情同意書

c以格拉斯哥昏迷評分標準符合急性重型顱腦損傷的患者排除標準：a年齡大于70歲

b不同意參與此項觀察研究的患者

c穿刺部位皮膚嚴重感染或是靜脈炎者

1.3 研究工具及方法

1.3.1 觀察指標

堵管：在不進行加壓沖管的前提下，針頭或者管路堵塞的情況。

感染：導管局部感染，隧道感染，導管相關性血流感染。

靜脈炎：穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛現(xiàn)像，或者穿刺點出現(xiàn)發(fā)紅化膿，并引起身體發(fā)熱等癥狀，有滲出液，壓痛的條索狀硬條或串珠狀硬結。

1.3.2 分組方法

首先對患者及家屬進行中心靜脈置管術在急性重型顱腦損傷伴休克中應用的健康宣教。將愿意進行中心靜脈置管術作為觀察組。觀察組分為頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管三個組，醫(yī)生根據(jù)患者個體差異進行選擇；對照組采用外周靜脈置管。對照組根據(jù)穿刺部位分為A和B兩組：A組進行大隱靜脈置管術,B組進行肱靜脈置管術；將B組患者根據(jù)置管部位分為B1、B2、B3三組，B1組股靜脈穿刺置管，B2頸內(nèi)靜脈穿刺置管,B3鎖骨下靜脈穿刺置管

1.3.3 對照組淺靜脈置管術方法

根據(jù)患者血管條件選擇適合穿刺的靜脈，各環(huán)節(jié)操作均符合無菌技術操作原則

1.3.4 右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法穿刺有困難，可采用股靜脈穿刺置管術, 固定后對輔料貼膜的更換：3M敷料貼膜定時更換，再貼3 M敷料貼膜[1]。置管第二天更換3M敷料貼膜，以后為隔日更換，做好更換記錄。每24h更換輸液器，但汗水滲透在透明貼膜下，易引起穿刺部位和周圍皮膚炎癥[2]。因此在更換敷料前消毒要充分待干,更換后患者若出汗要及時更換。

1.4 研究步驟

不同靜脈置管方式對堵管發(fā)生率，對靜脈炎的發(fā)生及感染的發(fā)生率進行因素分析。

1.4.1 同意行中心靜脈置管的患者納入觀察組，并建立相應檔案，觀察患者的靜脈通常度、滲液、靜脈炎發(fā)生率等每班進行評估記錄。

1.4.2 行淺靜脈置管的患者常規(guī)行靜脈治療記錄，分別從留置時間、是否堵塞、靜脈炎、液體滲出或者外滲等進行記錄。

1.4.3 相當數(shù)量的淺靜脈置管患者及中心靜脈置管患者相應指標的比較，體現(xiàn)二者對搶救成功率的影響。

2 中心靜脈置管和周圍靜脈置管引起局部皮膚感染率及引起靜脈炎發(fā)生率的比較

2.1 中心靜脈置管和周圍靜脈置管引起局部皮膚感染率的比較

在中心靜脈55例中，3例因引起局部皮膚感染；在外周靜脈65例病人中，18例病人引起局部皮膚感染。感染率分別為5.45%和27.69%。經(jīng)x2檢驗，x2=9.81,P=0.001＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

2.2 中心靜脈置管和周圍靜脈置管引起靜脈炎發(fā)生率的比較

在中心靜脈55例中，6例因引起局部皮膚感染；在外周靜脈65例病人中，21例病人引起局部皮膚感染。感染率分別為10.91%和32.31%。經(jīng)x2檢驗，x2=9.54,P=0.008＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

顱腦損傷是由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致,顱腦嚴重創(chuàng)傷中,肺挫傷約占閉合性顱腦傷的 30%～70%[3]。尋找簡便有效的固定方法是護理人員提高護理質(zhì)量的保證[4]。

4 結 論

目前重型顱腦損傷多以交通傷、勞動意外傷及災難傷為主。顱腦外傷系最常見的多發(fā)病種之一, 其死亡率及致死率均相當高， 急性重型顱腦損傷性休克的搶救中，中心靜脈穿刺置管術在早期搶救中發(fā)揮著重要作用，迅速的改善有效循環(huán)，建立給藥途徑以減少死亡率及致殘率。