胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床觀察與護(hù)理

茅 毛，劉 歡，王 超，陳 晨

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

2015年6月-2017年10月我院連續(xù)收治了38例嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，取得了較好的臨床轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者38例，男27例，女11例，年齡20-63歲。平均（42±10.2）歲。胸部創(chuàng)傷原因：交通傷20例，擠壓傷8例，墜落傷6例，銳器刺傷2例，爆炸傷1例，電鋸傷1例；其中單純胸外傷13例。多發(fā)傷25例，包括血?dú)庑亍⒎伟鑲⒅夤軘嗔选⑿呐K大血管損傷、多發(fā)肋骨骨折，膈肌破裂、合并腹部臟器破裂、顱腦損傷、休克。入選患者在嚴(yán)重胸外傷后72h內(nèi)均發(fā)生了ARDS，同時(shí)伴有頑固性低氧血癥、嚴(yán)重的呼吸困難和發(fā)紺，患者的呼吸頻率大于28次/min。ARDS診斷和分期參照1995年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)：先兆期8例，早期27期，晚期3例。

1.2 臨床觀察

密切監(jiān)測(cè)人選患者的動(dòng)脈血?dú)夥治觯３趾粑劳〞常?4h內(nèi)給子呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，使用2-12d，平均（7.2-1.9）d。本組入選患者均采用呼氣末正壓（PEEP）通氣，潮氣量為10-15ml/kg，壓力為5-10cmH2O，參照患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整吸入氧分?jǐn)?shù)、PEEP及其他呼吸機(jī)的指標(biāo)。每例同時(shí)給予補(bǔ)充液體、控制感染等對(duì)癥支持治療措施。

1.3 結(jié)果

入選的38例患者中死亡6例，病死率為15.79%，其中死于重癥顱腦損傷l例，多器官功能衰竭5例。治愈32例，治愈率為84.21%。

2 護(hù) 理

所有患者按照其病情特點(diǎn)進(jìn)行分期，并且在治療過(guò)程中按照治療過(guò)程開(kāi)展對(duì)應(yīng)有效的護(hù)理操作。對(duì)患者治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)，尤其是針對(duì)患者的呼吸狀況、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和觀察，確保患者保持通氣治療過(guò)程良好，同時(shí)在整個(gè)治療過(guò)程中，需要保證其機(jī)械同期壓力為5-10cmH2O，調(diào)整患者相應(yīng)的呼吸機(jī)指標(biāo)大小，確保患者實(shí)施有效治療過(guò)程。

2.1 心理護(hù)理

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷多伴有多發(fā)傷，患者常常伴有恐懼、煩躁不安、精神緊張等心理變化，搶救的同時(shí)需要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理和疏導(dǎo)。在進(jìn)行人工氣道輔助呼吸中，主管護(hù)士要注意細(xì)致、耐心、準(zhǔn)確地把握患者通過(guò)體態(tài)語(yǔ)言所傳遞出來(lái)的信息，用溫和的語(yǔ)言，和藹的態(tài)度做好治療護(hù)理前的解釋工作，爭(zhēng)取家屬和患者的支持，增加他們的信心與安全感，從而減少恐懼與焦慮，主動(dòng)和積極地配合醫(yī)院的治療與護(hù)理工作。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者一般取平臥位，頭偏向一側(cè)。以避免氣管插管漏氣和松脫。注意加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理，保持干燥清潔；維持病房?jī)?nèi)空氣流通，每口紫外線消毒2次[1]。

2.3 呼吸道護(hù)理

主管護(hù)士需密切觀察患者呼吸道狀，對(duì)呼吸道內(nèi)分泌出的分泌物要及時(shí)清理，以避免吸入呼吸道而引起繼發(fā)感染，甚至窒息。根據(jù)病情的需要可行氣管切開(kāi)，操作過(guò)程中要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。對(duì)于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS且行氣管切開(kāi)的患者應(yīng)定時(shí)吸痰和濕化呼吸道。吸痰前后要充分吸人氧氣，如吸純氧2min，這樣可以減輕吸痰所引起的缺氧，也就可最大程度地避免AFDS進(jìn)一步發(fā)展和惡化。吸痰的動(dòng)作要輕、穩(wěn)、快。為避免因刺激而引發(fā)患者劇烈咳嗽，嚴(yán)重者甚至損傷氣管黏膜而繼發(fā)感染，吸痰的導(dǎo)管插人呼吸道程度不宜過(guò)深，時(shí)間＜15s。同時(shí)注意察看患者血壓、呼吸、心跳、血氧飽和度和皮膚黏膜顏色的變化。

2.4 PEEP護(hù)理

本次入選的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者的輔助呼吸均采用PEEP呼吸機(jī)。在應(yīng)用PEEP的過(guò)程中，主管護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察和監(jiān)聽(tīng)PEEP呼吸機(jī)的頻率與音響，密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、脈搏、血壓和皮膚顏色的變化，遵囑及時(shí)檢查患者的電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)病情調(diào)節(jié)氧流量、FiO2和PEEP水平。如果出現(xiàn)機(jī)械通氣故障且無(wú)法排除時(shí)。需要將PEEP呼吸立即更換。暫時(shí)先以簡(jiǎn)易呼吸器代之，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生。

3 討 論

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS的患者其早期癥狀與體癥常不明顯，如果患者出現(xiàn)典型的癥狀與體癥常常已屬中晚期，患者的預(yù)后一般不好。因此，對(duì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的患者均應(yīng)按ARDS的高危者進(jìn)行觀察、治療和護(hù)理，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者可能發(fā)生ARDS危險(xiǎn)的警惕性。如果收治的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者出現(xiàn)過(guò)度呼吸，尤其在循環(huán)穩(wěn)定后，患者仍有呼吸增快或呼吸困難者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮到患者可能發(fā)生了ARDS，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)治療與護(hù)理措施。本組入選的嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者經(jīng)我們積極的治療和精心護(hù)理，取得了較好的臨床轉(zhuǎn)歸，提示積極正確的護(hù)理措施是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS患者搶救成功的重要條件。