臨床靜脈輸液治療留置針應(yīng)用中如何提高留置時(shí)間的調(diào)查與研究

江 嵐，劉利敏，王 玲，魏春嬌，李新穎

（解放軍第302醫(yī)院，北京 100039）

靜脈留置針又稱套管針，作為一種先進(jìn)的新型輸液器材，20世紀(jì)60年代在歐美國(guó)家普及應(yīng)用。我國(guó)近些年來(lái)靜脈留置針的臨床應(yīng)用不斷推廣和延伸，涉及家庭及社區(qū)，作為頭皮針的換代產(chǎn)品以其操作簡(jiǎn)單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)且不易穿破血管、長(zhǎng)期留置等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。留置針能夠長(zhǎng)期保留是其最大的優(yōu)點(diǎn)，但是并不是留置時(shí)間越久越好[2]，對(duì)于靜脈留置針留置時(shí)間的考證，很多專家學(xué)者進(jìn)行過(guò)大量的研究。本文將通過(guò)綜合多方面研究成果對(duì)影響靜脈留置針留置時(shí)間的影響因素進(jìn)行綜合分析，并尋求最佳對(duì)策，以期更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理靜脈輸液工作，發(fā)揮留置針的更多優(yōu)勢(shì)，從而減輕患者的痛苦，提高臨床靜脈輸液質(zhì)量及效率。

1 靜脈留置針留置時(shí)間的現(xiàn)狀

2016年以前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于靜脈留置針留置時(shí)間的研究頗多，有研究[3]通過(guò)對(duì)應(yīng)用靜脈留置針患者的觀察，總結(jié)認(rèn)為留置時(shí)間最長(zhǎng)14d最短2d，平均留置時(shí)間為8～9d[4]。有報(bào)道說(shuō)[5]靜脈留置針留置時(shí)間超過(guò)96h后炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度明顯提高，機(jī)化血栓也明顯增多。有研究[6]發(fā)現(xiàn)靜脈炎發(fā)生率與液體滲透壓密切相關(guān)，建議輸入高滲液時(shí)留置時(shí)間最多不超過(guò)3d。如果病情需要可在3d后更換到其他部位，就會(huì)減少留置部位局部腫脹及靜脈炎的發(fā)生幾率。有研究[7]通過(guò)對(duì)2015年1～10月應(yīng)用的淺靜脈留置針的研究，用細(xì)菌學(xué)方法初步確定了一個(gè)相對(duì)安全的時(shí)間，結(jié)果是留置時(shí)間4d以內(nèi)是相對(duì)安全的時(shí)間，7d則不可取。對(duì)靜脈留置針的留置時(shí)間，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)、美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(CDC)、美國(guó)BD公司對(duì)于靜脈留置針的合理留置時(shí)間也在不斷進(jìn)行探索和更新，20世紀(jì)90年代，美國(guó)INS[8]將留置時(shí)間規(guī)定為3d。目前，美國(guó)BD公司依據(jù)INS發(fā)行的2016年版《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》和美國(guó)CDC的標(biāo)準(zhǔn)，將其留置時(shí)間統(tǒng)一為72～96h。綜合國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果，建議靜脈留置針留置時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格按照美國(guó)輸液治療學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，留置72～96h。

2 靜脈留置針留置時(shí)間影響因素及護(hù)理措施

2.1 靜脈留置針的選擇

不同的留置針，由于其質(zhì)量不一，同樣不同型號(hào)的留置針在面對(duì)各類穿刺對(duì)象時(shí)，其穿刺成功率及留置時(shí)間也將出現(xiàn)異同。有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，因此在不影響輸液速度的情況下，選擇留置針以細(xì)、短為宜，因相對(duì)較小的留置針進(jìn)入機(jī)體血管后漂浮在血管中，可減少機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，降低機(jī)械性靜脈炎及血栓形成延長(zhǎng)留置針的使用時(shí)間[9]。

2.2 靜脈血管的選擇

血管的選擇很大程度地決定了留置針的留置時(shí)間，好的血管可以提高穿刺成功率，不良的血管選擇與局部滲液、靜脈炎的發(fā)生有很大的關(guān)系，為了更好地維護(hù)靜脈通路和延長(zhǎng)留置時(shí)間，選擇相對(duì)粗、直、富有彈性、循環(huán)豐富的血管，同時(shí)注意避開(kāi)關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱、患病肢體等方法值得采取。常用穿刺部位有上肢頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，避開(kāi)下肢靜脈。盡量選擇近心端粗直、富有彈性血流豐富無(wú)靜脈瓣，避開(kāi)關(guān)節(jié)且不易于固定的血管。

2.3 靜脈留置針留置穿刺方法

正確的穿刺方法可提高靜脈留置針的穿刺成功率，最大限度地發(fā)揮靜脈留置針的作用，體現(xiàn)靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)，減少患者穿刺痛苦，提高工作效率，為臨床治療和搶救贏得時(shí)間。研究表明，采用創(chuàng)新的穿刺方法可以提高穿刺成功率的同時(shí)延長(zhǎng)留置時(shí)間[10]，目前采用如下方法：以15°～30°角行靜脈穿刺，進(jìn)皮膚后降低度為10°平行進(jìn)入血管約4～6mm見(jiàn)回血，繼續(xù)進(jìn)針5mm左右，左手推進(jìn)外套管，右手持針芯后退，繼而再向血管走向進(jìn)針2mm，如此反復(fù)至外套管全部針尖端全部進(jìn)入血管內(nèi)，左手固定外套管針尾，右手取出針芯，松開(kāi)止血帶，查看輸液滴速判斷穿刺成功，無(wú)菌透明敷貼固定，此方法由于減少了對(duì)血管的機(jī)械性刺激，避免引起機(jī)械性靜脈炎，進(jìn)而能使留置針留置的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

2.4 靜脈留置針的固定方式

留置針的固定方式或手法將很大程度地決定其留置時(shí)間的長(zhǎng)短。傳統(tǒng)方法是直接用透明敷帖，或先固定分叉處再用透明敷貼等方法固定。有研究表明[11]先用輸液貼固定分叉處再用透明敷貼固定的方法比傳統(tǒng)的直接用敷貼固定留置時(shí)間更長(zhǎng)。留置針固定不牢固，易導(dǎo)致其移位，部分突出或全部突出從而影響留置時(shí)間，也可以在穿刺成功后將套管針延長(zhǎng)管向上反折，u型固定，用透氣性好、黏度高的敷貼以穿刺部位為中心平穩(wěn)塑形后張貼，以及輸液過(guò)程中連接留置針接口處以高舉平臺(tái)法固定同樣可以很好地延長(zhǎng)留置和使用時(shí)間。

2.5 留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生時(shí)間有關(guān)

靜脈炎的發(fā)生與以下諸多因素相關(guān)：穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺，造成血管損傷；穿刺操作時(shí)無(wú)菌消毒不嚴(yán)，造成細(xì)菌性靜脈炎；輸液速度過(guò)快，大于血流速度，增加血管壁側(cè)壓力，藥物對(duì)血管壁刺激增加；留置針型號(hào)與所選血管不相稱；輸入藥物的濃度、pH值、滲透壓等對(duì)血管的刺激。影響淺靜脈留置時(shí)間重要的原因是靜脈炎的發(fā)生，因此，控制引起靜脈炎的因素，延遲靜脈炎的發(fā)生可以相應(yīng)延長(zhǎng)留置時(shí)間。具體處理方案為加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理：在留置過(guò)程中應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行密切觀察，保持敷貼的黏性和清潔干燥，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常反應(yīng)，及時(shí)拔針，給予局部熱敷等。在外周靜脈留置針輸液應(yīng)用“三消法”消毒皮膚，即穿刺前消毒，穿刺后消毒，拔針前消毒，這樣可以降低靜脈炎的發(fā)生率，延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間。同時(shí)應(yīng)當(dāng)避免在同一部位反復(fù)多次進(jìn)行靜脈穿刺，以免血管壁損傷，局部血栓形成。

2.6 輸入藥物

輸入藥物的性質(zhì)、輸注速度、輸注部位也會(huì)一定程度影響留置針的留置時(shí)間。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況、藥物的性質(zhì)或特性調(diào)節(jié)輸注速度，對(duì)于濃度高或者對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物應(yīng)當(dāng)選擇粗大的靜脈進(jìn)行穿刺輸注藥液。高滲性、高刺激性、高濃度、高分子藥物(防外滲藥物的界定1.PH值：強(qiáng)酸＜4.1或強(qiáng)堿＞9；2.滲透壓：＞900 mOsm/L；3.藥物濃度；4.藥物理化性質(zhì)）的化學(xué)作用引起的靜脈炎也是影響留置時(shí)間的常見(jiàn)因素，臨床應(yīng)用甘露醇、營(yíng)養(yǎng)液、含鉀藥物、抗腫瘤藥物、高滲性藥物因其對(duì)血管刺激性大而導(dǎo)致靜脈炎，從而影響留置針的留置時(shí)間。

2.7 患者的基本情況

血液黏稠度及血脂濃度對(duì)留置時(shí)間產(chǎn)生一定的影響，研究表明凝血活動(dòng)度大于65%的人群則極少出現(xiàn)滲血情況，當(dāng)凝血指標(biāo)中活動(dòng)度低于40%的人群較易出現(xiàn)滲血情況，異常化指標(biāo)會(huì)導(dǎo)致穿刺處少量或持續(xù)滲血，而造成留置針留置時(shí)間減短，因此凝血功能差者＜留置針留置時(shí)間＜凝血功能好者。再有隨著患者年齡的增長(zhǎng)血管脆性不斷增強(qiáng)，年輕人血管彈性較年長(zhǎng)者強(qiáng)，留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

2.8 封管技術(shù)

選用封管液不合適、封管方法不合理、在輸注一些黏稠度高的液體或血液后未能及時(shí)沖管，護(hù)理方面的疏忽導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血都會(huì)導(dǎo)致留置時(shí)間縮短。為此，首先封管液的選擇可以考慮肝素液進(jìn)行封管，稀釋肝素液封管堵管率低于生理鹽水封管，其封管效果優(yōu)于生理鹽水封管，大劑量?jī)?yōu)于小劑量。封管液濃度過(guò)小，劑量不夠，不能徹底沖洗血管內(nèi)的藥液常導(dǎo)致堵管。其次進(jìn)行正壓封管，封管時(shí)應(yīng)緩慢推注，邊推封管液，邊退針，導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液時(shí)即可拔出針頭，可防止回血現(xiàn)象發(fā)生[12]。

靜脈留置針留置時(shí)間受上述諸多因素影響，臨床工作中很多因素會(huì)導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生、堵管、脫管等情況，所以不得不重新置管，在臨床工作中，只有加強(qiáng)原因分析，從細(xì)微處做起，做好各項(xiàng)護(hù)理，減少影響因素，才能更有效地發(fā)揮留置針的作用，提高靜脈輸液質(zhì)量和護(hù)理工作效率。