危重癥患者腸內營養(yǎng)啟動時機的研究進展

倪 璇，譚麗萍*

（1.江蘇省蘇州市蘇州大學附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215008;2.江蘇省蘇州市蘇州大學附屬第二醫(yī)院護理部，江蘇 蘇州 215008）

危重癥患者在遭受嚴重打擊時，易產生代謝紊亂。與疾病相關的長期過度代謝，會增加未接受充分營養(yǎng)患者不良結局的風險。長期營養(yǎng)不良可致并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、死亡率增加。因此，早期合理的營養(yǎng)支持尤為重要。在營養(yǎng)支持途徑中,腸內營養(yǎng)被認為是首選的營養(yǎng)支持方式和手段。

1 危重癥患者胃腸功能的病理生理機制

生理狀態(tài)下，胃腸道具備完整黏膜結構、充足的血液供應、良好的胃腸運動。胃腸運動受神經、體液及Cajal間質細胞共同支配。食糜進入腸道后刺激上皮細胞分泌胃腸激素。胃腸激素通過中樞、外周和腸神經系統(tǒng)調節(jié)胃腸運動。病理狀態(tài)下，疾病所引發(fā)功能障礙、胃電節(jié)律紊亂、胃腸激素分泌異常等造成胃腸功能障礙。營養(yǎng)支持對于危重癥患者至關重要。相比于腸外營養(yǎng)（PN），腸內營養(yǎng)（EN）更價符合生理過程，運用更廣泛。

2 影響危重癥患者腸內營養(yǎng)啟動時機的因素

2.1 血流動力學和內環(huán)境

危重癥患者也往往伴發(fā)內環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為水、電解質、酸堿平衡失調及血糖升高。過早的啟動EN會加重內環(huán)境紊亂。既往認為應在完全復蘇或血流動力學穩(wěn)定后給予EN。近年來，多項研究支持血流動力學不穩(wěn)定的患者也可以安全有效的開展EN，但具體的時機和劑量還存在爭議。

2.2 胃腸功能障礙

危重癥患者胃腸動力障礙的發(fā)生較為常見，表現(xiàn)為胃腸順應性下降、蠕動減慢、排空延遲?；颊咭孜桂B(yǎng)不耐受反應，嚴重者甚至導致胃癱。

2.2.1年齡因素 多因素回歸[1]顯示年齡每增加10歲，腹瀉的風險增加0.3倍，便秘的發(fā)生率增加0.6倍。單因素分析示[2]年齡≤40歲組腸鳴音恢復時間、第一次排便、排氣時間均短于年齡＞40歲和60歲組。

2.2.2藥物因素 多巴胺、腎上腺素和血管加壓素能夠減少胃腸道血流量。三代頭孢易引起菌群紊亂，喹諾酮類抗生素存在胃腸道副作用，均會造成胃腸動力障礙。多重耐藥菌與胃腸功能障礙之間存在顯著相關，在耐多藥的耐藥菌培養(yǎng)患者中，胃腸功能紊亂發(fā)生的頻率更高。

2.2.3手術因素 術后胃癱綜合癥是一種手術治療后，以胃部功能紊亂為主要特點的排空延遲。常見于胃大部切除、胰十二指腸切除、膽囊切除等腹部手術，有關PGS的確切發(fā)病原因闡述尚不明確。

2.2.4機械通氣 長時間的通氣致胸腔內壓(ITP)、腹內壓（IAP）的升高。IAP與EN不耐受的發(fā)生呈正相關,IAP越高，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受癥狀的數(shù)量越多[3]。

2.3 醫(yī)護人員因素

醫(yī)護人員的年資、溝通的有效性、對營養(yǎng)認知程度，也常常影響EN的啟動。絕大多數(shù)中高級醫(yī)護人員會在48h啟動EN，但仍然有20%的醫(yī)護人員首先考慮PN或者聯(lián)合營養(yǎng)[4]。

3 臨床腸內營養(yǎng)啟動時機的研究

3.1 神經系統(tǒng)

54.00%腦血管疾病患者能夠在24h內恢復胃腸動力功能[5]。Meta分析[6]示72h內啟動EN能降低神經外科重癥患者病死率及肺部感染、胃出血、顱內感染發(fā)生率。

3.2 消化系統(tǒng)

直腸癌患者術后12h行EN，無不耐受現(xiàn)象的發(fā)生[7]。肝膽外科術后患者24h啟動，營養(yǎng)指標更優(yōu)[8]。

3.3 呼吸系統(tǒng)

重癥肺炎患者入ICU24-48h后啟動EN，免疫指標更優(yōu)[9]。肺癌術后第1-5d經鼻腸管滴飼營養(yǎng)液能降低肺部感染的風險[10]。

3.4 循環(huán)系統(tǒng)

先天性心臟修復后可立即開始EN。發(fā)生循環(huán)衰竭的患者在使用血管加壓素48h后啟動EN營養(yǎng)，不會增加缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 內分泌系統(tǒng)

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者入院后給予速效胰島素類似物聯(lián)合經胃管滴液治療，有利于控制血糖[11]。

3.6 其他

膿毒癥[12]、多發(fā)傷[13]患者24-48h內啟動臨床療效更優(yōu)。

4 小結與展望

綜上所述，危重癥患者早期EN的優(yōu)勢越來越顯著。由于疾病的復雜性及患者的異質性，EN啟動時機仍然受到多方面的制約。在未來，如何考慮這些影響因素的基礎上，尤其是胃腸功能障礙出現(xiàn)仍然是臨床治療面臨的難點，需要臨床研究進一步完善。醫(yī)護人員也應該加強學習、通力合作、制定更加具體的、個體化的EN實施策略，優(yōu)化EN的啟動。