1例頸椎間盤突出合并頸椎管內腫物患者的手術室護理

顧 濱

（江蘇省南京市浦口區中心醫院，江蘇 南京 211800）

頸椎是脊柱椎體中體積最小，但活動性最大、活動頻率最高、負重較大的節段[1]。頸椎間盤突出是在椎間盤發生退行性變的基礎上，受到一定的外力作用后使纖維環和后縱韌帶破裂，髓核突出而引起頸髓或神經受壓。而頸椎管內腫物主要表現為所在平面的神經根損害及該水平以下的長束（錐體束、脊髓丘腦束等）受累的癥狀和體征[2]。二者合并往往給患者造成嚴重的身心創傷，喪失全部或部分生活自理能力，甚至導致癱瘓。本文就1例頸椎間盤突出合并頸椎管內腫物患者的手術室護理體會予以介紹。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，女，48歲，以“反復頸背疼痛，伴左上臂部疼痛麻木半年”入院。查體：脊柱生理彎曲存在，頸椎各棘突及棘周有壓痛稍有叩痛感，疼痛延伸至背部。頸椎后伸，左右側屈活動正常，前屈稍有受限，疼痛明顯。雙上臂外側、前臂皮膚疼痛感覺較對側敏感，左側明顯，雙側三角肌、肱三頭肌、肱二頭肌、屈腕、伸腕、握力肌力V級，肱二頭肌腱反射正常，肱三頭肌腱反射正常，橈骨膜反射正常，雙側Hoffmann(-)，雙側股四頭肌肌力V級，膝關節伸肌力V級，屈肌力V級，踝關節背伸V級、跖屈、背伸肌力V級，雙側膝反射（+）、踝反射（+）、踝陣攣（-），行頸部MR檢查提示：1.C5-6水平椎管內占位性病變，2.C3-4，C4-5，C5-6，C6-7椎間盤突出。3.T2椎體內異常信號，小脂肪瘤可能。4.頸椎輕度蛻變。經術前病例討論及各科會診，根據患者病史癥狀體征及實驗室輔助檢查提示有手術指征，擬在全身麻醉下行頸后路腫物摘除術+椎間融合術，并于術前做好相關手術預案及準備，避免手術并發癥及術后感染等。

1.2 手術方法

患者麻醉實施成功后取俯臥位，頸部處于過屈位，常規消毒鋪巾。取頸項部正中縱行切口約10cm逐層切開皮膚、皮下組織、頸項肌，直達頸椎后方椎板，經C臂機透視確定病變節段。剝離椎后筋膜及韌帶，顯露C4-5、C5-6、C6-7椎體后方椎板，于C4雙側椎弓根置入兩枚螺釘，C5左側、C6右側分別各置入一枚螺釘，C7雙側椎弓根置入兩枚螺釘，左側放置合適長度鈦棒固定。以咬骨鉗、槍鉗等物行C5-6全椎板摘除至C7椎板上緣，小心剝離黃韌帶及筋膜，顯露硬脊膜，觀硬脊膜稍有外凸膨隆，顯微鏡下切開硬脊膜，細心分開、游離椎管內腫物，觀腫物與脊髓無明顯粘連，C5-6神經根與其相連，給予細心完整剝離，觀腫物大小約3*2cm，包膜完整，凝膠海綿及腦棉止血，觀無明顯滲血及活動性出血后，吻合切開的硬脊膜，再次觀察有無明顯滲血及活動性出血。放置右側合適長度鈦棒固定，凝膠海綿止血保護，于雙側椎間外側行植骨融合。予沖洗后，清點器械和紗布，放置引流后逐層縫合。

1.3 結 果

順利切除腫瘤并行內固定，術中出血量約400ml，術中給予患者輸注紅細胞懸液600ml，術后相應脊柱正側位片及三維重建顯示釘棒系統位置及方向滿意；無手術及護理并發癥。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視和病例討論

術前一天下午，巡回護士去病房查閱病歷并參加病例討論，了解患者病情及相關實驗室檢查，與醫生溝通了解手術方式及術中特殊用物。做好術前評估，向患者做自我介紹，說明來訪目的，評估患者體形、血管、皮膚及其它情況，為手術做好相應準備。了解患者的心理狀態，針對患者病情、性格特點、年齡、職業、文化素養、接受能力等，進行有效的心理疏導，并對患者提出的問題耐心解釋，緩解其緊張、恐懼心理。運用通俗易懂的語言向患者介紹手術團隊、麻醉方式及擬行手術的方法，詳細講解患者需要配合的術前準備事項。

2.1.2 術前物品及儀器設備準備

準備好頸椎包、椎間盤包、髓核鉗包、磨鉆包、腦科器械、顯微外科器械及廠家專用器械等等，必須按規定消毒滅菌，生物培養合格方能使用；準備好與手術相關的一次性物品及高質耗材；準備好電刀、吸引裝置、自體血回輸機、磨鉆機、腦科顯微鏡、CB機等儀器設備并檢查儀器設備性能使之處于完好備用狀態；準備好俯臥位體位墊、頭架及手術床相關配件。

2.1.3 環境準備

該手術安排在百級潔凈層流手術間，持續24h動態空氣消毒，術前一天整理并清潔手術間，保持室溫在22～24C，濕度50～60%。

2.2 手術室護理配合

2.2.1 巡回護士配合

患者進入手術間后，主動熱情接待患者，消除患者緊張恐懼心理。持手術安全核查表與麻醉師、手術醫生三方共同依次逐項核對患者身份及手術部位、手術方式等等內容。協助患者臥于手術床上，蓋被保暖。建立靜脈通路，術前30min預防性使用抗生素。協助麻醉師氣管插管，全麻后行導尿術。在患者生命體征平穩的基礎上與麻醉師、手術醫生共同擺放體位。

將患者雙眼涂眼膏并敷眼貼使雙眼瞼閉合，額頭、顴骨處貼優潔，防止受壓。先將患者雙上肢緊貼于體側，將患者以頭腳縱軸向側方緩緩滾動翻轉呈90度側臥位，再轉90度成俯臥位，保持頭、頸、軀體在同一水平旋轉。在其左右兩側胸前處各墊50cm長、15cm厚圓柱形體位墊1塊 ，墊高雙肩使胸腹部懸空，至少可容納一拳的空間，以避免腹內壓增高對呼吸和靜脈回流的影響[3]，同時注意保護乳房。在兩髂部下方墊薄軟凝膠長墊，防止會陰部受壓；雙側膝部墊凝膠圈，保護膝關節；踝關節及足背部墊凝膠枕及軟墊，高度以不頂壓大拇趾為宜，使足趾懸空，注意踝關節的功能位，防止并發癥。最后用約束帶固定大腿根部[4]。

督促手術人員嚴格執行無菌操作，控制人員數目和出入次數，減少無效走動，保證手術間空氣的潔凈度。協助手術人員洗手上臺，連接各手術儀器并調整好參數，協助術者做好術中的定位，熟練準確調整手術床的高度和C臂機的位置，密切關注手術進展和病情變化，及時供給手術臺上所需物品，妥善安置手術顯微鏡，C臂機和顯微鏡均應使用無菌隔離罩以防止污染手術創面。術中加強巡視，及時了解出血情況，準備好各類液體及藥物等。做好保溫措施，使用保溫毯，預防出現低體溫及相關并發癥。

手術結束后，密切觀察，在生命體征平穩的情況下，醫護協作、協調一致緩和平穩地將患者移至轉運車上，妥善安置輸液管路和引流管路并配合麻醉師進行手術后的麻醉復蘇。待患者離開手術間后，整理用物，物歸原處。

2.2.2 洗手護士配合

提前15min洗手，整理手術器械并與巡回護士清點物品；保持手術臺有序擺放，常規器械和特殊器械分開放置；配合醫生消毒鋪單，連接各種管路及設備。

熟悉手術步驟及手術醫生的習慣，做到動作嫻熟、配合默契、準確及時傳遞手術器械。術中血管損傷出血時，應保持鎮靜不慌亂；避免碰撞術者和助手的手，以防誤傷血管、脊髓和神經根。由于該手術切口較深較小，所以小紗布和腦棉片的使用較多，應格外加強清點；小紗布使用時應縱向打開向內折起毛邊后對折，遞有齒鑷取用；使用完的腦棉片應檢查其完整性，注意其栓線并及時清點，切勿殘留在切口內[5]。

術中嚴格執行無菌技術操作，監管植入物的滅菌和規格，避免污染防止感染發生。保管好手術切除的標本，術后及時送檢[6]。注意物品的清點，包括顯影紗布、腦棉、器械的螺絲、定位針、折斷的螺母等。

3 討 論

在全麻下行頸后路腫物摘除術+椎間融合術對維持脊柱穩定性意義重大[7]。這是在我院首次開展的手術，該手術難度大、復雜精細、風險高、手術時間長，涉及手術器械和手術步驟多，故對術中護理配合要求極高[8];應由經驗豐富、固定的骨科專科組護士擔任，要求護士具有良好的溝通能力，熟練的操作技能，能預見性地配合手術，并能根據病情變化和需要快速應對，確保手術安全順利完成。

患者體位安置是否恰當穩妥，對術野暴露及手術能否順利進行，起著至關重要的作用，手術室護士需要熟悉脊柱神經系統解剖，手術入路方式，安置合理的體位，掌握體位墊和頭架的使用和注意事項。

隨著技術的進步，這類復雜手術今后將在我院積極開展，而良好的手術室護理對保質保量完成手術將起到重要作用。