門靜脈血栓介入治療研究進展

鮑應(yīng)軍，任偉新

門靜脈血栓是指門靜脈主干及其分支血栓形成，可導(dǎo)致門靜脈部分或完全性梗阻，部分門靜脈血栓可以延伸至脾靜脈或腸系膜上靜脈。門靜脈血栓的形成原因有多種，主要包括肝硬化、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染、凝血功能障礙和口服避孕藥物等[1]。在肝硬化進展期或合并腫瘤患者，門靜脈血栓的發(fā)生率更高[2，3]。據(jù)統(tǒng)計，肝硬化并發(fā)門靜脈高壓患者門靜脈血栓發(fā)生率約為0.6%～15.8%[4]。伴有門靜脈血栓的肝硬化患者發(fā)生消化道出血的風險更高[5]。門靜脈血栓形成所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)差異較大，輕癥患者可無任何臨床癥狀，常常在隨訪過程中被發(fā)現(xiàn)。重癥患者可出現(xiàn)腸道淤血，嚴重者可導(dǎo)致腸道壞死和肝功能衰竭等。部分患者因門靜脈高壓出現(xiàn)頑固性胸腹水或消化道出血等嚴重并發(fā)癥。目前，針對門靜脈血栓的治療主要包括抗凝藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療三個方面。內(nèi)科藥物治療包括皮下注射低分子肝素、口服利伐沙班、阿哌沙班和達比加群酯等[6]。抗凝藥物引起的出血情況目前已非常少見，由于口服抗凝藥物安全有效，被積極推薦作為門靜脈血栓的一級預(yù)防措施[7，8]。

對于因門靜脈血栓導(dǎo)致急性腸道缺血或消化道出血患者，分流手術(shù)為外科治療門靜脈高壓的主要手段，但其對肝功能的要求較高。對于肝功能Child-Pugh A級或Child-Pugh B級患者，可考慮行外科分流手術(shù)。對于Child-Pugh C級患者，外科分流術(shù)有較高發(fā)生肝性腦病的風險，且病死率大于50%[9]。大多數(shù)患者在出現(xiàn)臨床癥狀時才進行診治，肝臟功能已處于失代償期，門靜脈血栓形成時間較長，內(nèi)科抗凝及溶栓效果較差。由于肝功能差往往失去外科治療的機會。由于介入治療具有微創(chuàng)、臨床療效顯著、可重復(fù)性好等特點，可作為重要的治療手段。

1 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）

TIPS手術(shù)通過在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，從而可以降低患者的門靜脈壓力，增加門靜脈血流速度[10]。門靜脈血栓曾被認為是TIPS手術(shù)的禁忌證，尤其對于門靜脈海綿樣變性患者，被認為是絕對禁忌證。但隨著TIPS手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，部分伴有門靜脈血栓的患者可成功接受TIPS手術(shù)。有文獻報道，在門靜脈海綿樣變性患者，TIPS手術(shù)成功率可達62%～74%[11]。由于TIPS術(shù)后門靜脈高速血流的“沖刷”作用，門靜脈部分或完全開通率可達80%[12]。對于有抗凝治療禁忌或伴有頑固性腹水、消化道出血患者，TIPS可作為門靜脈血栓患者重要的治療手段[13]。對于存在門靜脈血栓的患者，推薦早期進行TIPS手術(shù)，以降低因慢性血栓或門靜脈海綿樣變性而導(dǎo)致手術(shù)失敗的概率[14]。

2 門靜脈血栓溶栓術(shù)

2.1 經(jīng)皮經(jīng)肝途徑 經(jīng)皮穿刺肝臟，將導(dǎo)管置于門靜脈內(nèi)，可行直接門靜脈造影顯示門靜脈主干及其分支的通暢情況，通過置入多側(cè)孔導(dǎo)管，側(cè)孔位于血栓內(nèi)，可在術(shù)中灌注尿激酶進行溶栓治療。將導(dǎo)管進行固定，返回病房后可繼續(xù)給予微量泵泵入尿激酶3～5萬單位.h-1持續(xù)溶栓。在溶栓過程中要密切監(jiān)測患者的凝血功能，6～12 h進行門靜脈造影，以明確門靜脈的通暢情況。經(jīng)皮經(jīng)肝途徑技術(shù)成功率較高，中小型醫(yī)院即可開展。

2.2 經(jīng)頸靜脈途徑 與TIPS手術(shù)操作相同，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺，通過肝靜脈穿刺入門靜脈后，置入多側(cè)孔導(dǎo)管進行溶栓。與經(jīng)皮經(jīng)肝途徑相同，溶栓過程中需監(jiān)測凝血功能并進行門靜脈造影了解血栓變化情況。經(jīng)頸靜脈途徑技術(shù)成功率較低，但出血風險較經(jīng)皮經(jīng)肝途徑低。兩種途徑對于溶栓的療效均較好，可達80%以上。對于未出現(xiàn)頑固性腹水或消化道出血的患者，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑可作為首先考慮的方法。對出現(xiàn)腹水或消化道出血的患者，TIPS則為更加安全及有效的手術(shù)方法。

3 門靜脈取栓術(shù)

一般選擇經(jīng)皮門靜脈穿刺途徑或經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺途徑，手術(shù)操作簡便，安全性高，對于門靜脈主干血栓者，亦可置入豬尾巴導(dǎo)管對血栓進行攪拌破碎后使用7F導(dǎo)管進行抽吸取栓[15]。

4 介入治療的不足和進展

介入治療具有微創(chuàng)，高效，可重復(fù)的特點。尤其對于出現(xiàn)嚴重門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的患者，TIPS為重要的治療手段。部分等待肝移植并伴有部分性門靜脈血栓患者通過接受TIPS手術(shù)可降低門靜脈完全梗阻的風險，為肝移植創(chuàng)造機會。但TIPS術(shù)后患者出現(xiàn)肝性腦病的風險達4%～27%，分流道功能障礙發(fā)生率為20%～38%[16]，成為目前TIPS手術(shù)面臨的重要問題。但隨著血管支架的不斷改進，TIPS技術(shù)愈加成熟，這些問題均會得到解決。經(jīng)皮門靜脈溶栓或取栓術(shù)可將藥物或器械直接作用于血栓，臨床效果明顯。但術(shù)后門靜脈內(nèi)急性血栓形成較多見，考慮可能與器械長時間在門靜脈內(nèi)滯留有關(guān)。目前，新型抗凝藥物的應(yīng)用提高了臨床療效，降低了出血風險。在圍手術(shù)期使用可大大降低急性血栓形成的機率。

總之，介入治療作為一種目的明確、操作簡單的微創(chuàng)方法，在門靜脈血栓的治療過程中，將發(fā)揮越來越重要的作用。