超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯合全麻對開胸手術患者炎性反應和血流動力學的影響

鄭茂，李薇，賈茜

(綿陽市人民醫院麻醉科，四川 綿陽 621000)

常規開胸手術切口長，對機體的損傷大，劇烈的疼痛會導致嚴重的應激反應及圍術期全身炎性反應(SIRS)[1-2]，而SIRS是誘發多器官功能障礙綜合征(MODS)的常見因素[3]。以往開胸手術常規采用單純全身麻醉，術中及術畢的鎮痛不甚理想，硬膜外鎮痛聯合全麻是較常見的做法，可顯著降低圍術期SIRS風險，但由于操作復雜、風險高，該方法施行逐漸變少[4]。豎脊肌平面阻滯(ESP)是將局麻藥注入到豎脊肌平面，局麻藥作用于脊神經背、腹側支，是可緩解胸背部神經病理性疼痛的一種阻滯方法[5]。本研究旨在探討超聲引導下ESP阻滯聯合全麻對患者血流動力學及炎性反應的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取綿陽市人民醫院2018年5月至2019年5月收治的擬行開胸手術的患者60例。納入標準：ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；年齡 25～75 歲；體重 45～80 kg；性別不限。排除標準：有嚴重的心肺部疾病者；穿刺部有皮膚感染者；對試驗中所用藥物過敏者；凝血功能異常者；嚴重肝腎功能不全者；有精神疾病者；有麻醉藥品依賴及近期阿片類藥物使用史。采用隨機數字表法將所有患者分為豎脊肌平面阻滯(ESP)聯合全麻組及單純全麻組，每組各30例。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 豎脊肌平面阻滯方法 兩組患者入院后均行常規檢測，檢測內容包括心電圖、血氧飽和度、橈動脈有創血壓監測。患者側臥位，患側在上，使用Logic V3型超聲儀(GE公司，美國)定位，采用超聲高頻線陣探頭，縱向正中矢狀位掃描第4胸椎棘突，探頭外移約2 cm至第5胸椎橫突，從上而下可以依次分別是斜方肌、菱形肌和第5胸椎橫突。平面外進針，在觸及第5胸椎橫突骨質后，適當退后，回抽無血，聯合全麻組注入事先抽吸好的0.5%羅哌卡因30 mL，超聲下可視藥液向頭尾端擴散，單純全麻組組患者在相同位置注入30 mL生理鹽水。

1.2.2 全麻誘導及維持 兩組患者均施行全身麻醉，給予羅庫溴胺0.6 mg/kg，咪噠唑侖0.03 mg/kg，靶控輸注丙泊酚4 μg/m，舒芬太尼0.5 μg/kg。采用雙腔氣管內插管，確定導管位置后行機械通氣，維持 PETCO2 30～40 mmHg。術中持續輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚3～6 μg/mL靶控輸注、間斷推注羅庫溴銨0.2 mg/kg維持肌松，調節適當的麻醉深度，維持腦電雙頻指數(BIS)在40～60，開始縫皮時停藥并加大新鮮氣流量，等待患者蘇醒后，拔管送入PACU。

1.2.3 術畢處理 術畢均給予靜脈鎮痛，舒芬太尼3 μg/kg、曲馬多5 mg/kg，用生理鹽水稀釋到100 mL，設定電子鎮痛泵背景劑量2 mL/h，每次追加劑量2 mL，鎖定時間20 min，并給予負荷量2 mL。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者全麻用藥量；觀察麻醉開始前(T0)、手術開始時(T1)、手術開始后1 h(T2)、 縫皮時(T3)、術畢2 h(T4)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)；術畢2、12、24、48 h由專人進行訪視，并記錄患者咳嗽時的視覺模擬評分(VAS)；采患者外周靜脈血2 mL，室溫靜置2 h后離心，取上層血清用ELISA法檢測并比較兩組患者術前及術畢48 h血漿炎性因子白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)和IL-10水平變化。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者手術時間、患者年齡、身高、性別、ASA 分級比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者全麻用藥量的比較

單純全麻組術中丙泊酚和瑞芬太尼使用量明顯大于聯合全麻組，見表2。

表2 兩組患者全麻用藥量的比較

*P<0.05，與單純全麻組比較。

2.3 兩組患者血流動力學比較

在手術開始時(T1)及術畢2 h(T4)，單純全麻醉組MAP和HR較聯合全麻組明顯升高，且較術前(T0)值增高。見表3。

表3 兩組患者血流動力學的比較

*P<0.05，與單純全麻組比較；#P<0.05，與T0比較。

2.4 兩組患者術畢2 h、12 h、24 h和48 h咳嗽時VAS評分比較

術畢2 h、12 h和24 h，聯合全麻組VAS評分均明顯少于單純全麻組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術前、術畢48 h炎性因子水平比較

兩組患者開胸手術前血清中IL-6、TNF-α和IL-10水平比較，差異無統計學意義，兩組患者術畢48 h炎性因子水平都顯著增高，同時聯合全麻組IL-6和TNF-α水平少于單純全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)；而IL-10水平在術畢聯合全麻組高于單純全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別術畢2 h術畢12 h術畢24 h術畢48 h聯合全麻組(n=30)2.1±0.8?2.5±0.8?2.4±0.8?4.4±1.0單純全麻組(n=30)4.5±1.24.7±1.04.4±1.14.6±1.2

*P<0.05，與單純全麻組比較。

指標術前術畢48 hIL-6(pg/mL) 聯合全麻組(n=30)64.7±9.6150.5±8.6?# 單純全麻組(n=30)65.1±9.0172.7±10.1?TNF-α(ng/mL) 聯合全麻組(n=30)1.3±0.11.4±0.1# 單純全麻組(n=30)1.2±0.12.2±0.2?IL-10(pg/mL) 聯合全麻組(n=30)29.9±6.6170.3±5.2?# 單純全麻組(n=30)31.1±5.975.8±6.3?

*P<0.05，與術前比較；#P<0.05，與單純全麻組比較。

3 討論

以前開胸手術為完善術畢鎮痛可優選全麻復合硬膜外鎮痛[6]，但高位硬膜外穿刺置管，有以下缺點：解剖結構致穿刺困難，出血、感染、神經損傷的風險高，易造成血壓降低、心率減慢[7]。后為避免風險，一般采用單純全身麻醉，但對于術中及術后的疼痛刺激造成的應激反應增加，有增大發生SIRS的風險[8]。全麻復合部位神經阻滯可減輕局部炎癥反應[9-10]。ESP是一種可用于開胸手術及術畢鎮痛的新型神經阻滯方式，在超聲引導下，在作用部位注入局麻醉藥物，使其作用于胸脊神經背側支和腹側支的起始部位而起鎮痛作用。有學者發現在胸5平面行豎脊肌阻滯，麻醉平面可達同側胸3到胸9[11]。本研究中阻滯平面與上述研究阻滯平面結果基本一致，其中23例患者的阻滯平面為胸3到胸8，另外7例患者的阻滯平面為胸3到胸9。由于ESP具有只對單側胸壁產生麻醉效果，對血流動力學影響較小的優點，在開胸手術麻醉中越來越得到重視[12-13]。

超聲引導下ESP阻滯的優點是解剖定位簡單明確、穿刺位置無重要血管神經、阻滯失敗率低。對于胸椎旁神經阻滯禁忌者，ESP阻滯為臨床麻醉提供了更多的選擇。

本次研究首先觀察到，聯合全麻組瑞芬太尼和丙泊酚用藥量明顯少于單純全麻組，這說明聯合全麻組達到相同的麻醉深度所用藥量較少，在誘導前行ESP阻滯，可阻斷部分神經反射的傳導，減弱應激反應，相應地減少了全身麻醉藥的劑量。由于本研究中選擇的羅哌卡因的濃度較低，對心血管功能影響小，血管擴張雖有擴張但不明顯，可以較穩定的維持心率和血壓。

本次研究發現，在術畢24 h內，聯合全麻組咳嗽時VAS評分分別是(2.1±0.8)、(2.5±0.8)、(2.4±0.8)分，顯著低于單純全麻組的(4.5±1.2)、(4.7±1.0)、(4.4±1.1)分，對于開胸手術的患者施行ESP阻滯并結合PCIA，可取得優于單純的PCIA的鎮痛效果，表明超聲引導下單次ESP阻滯復合全麻可明顯減輕開胸手術后患者24 h內咳嗽時的疼痛。

IL-6是多種細胞誘發、自發產生的急性期主要的炎癥因子，而IL-10作為負調節因子，可阻斷IL-6及TNF-α的釋放[14]。本研究中，聯合全麻組術畢48 h的IL-6、TNF-α雖略有升高，但任明顯低于單純全麻組。術前及術畢48 h的炎癥因子水平變化表明，對于開胸手術的患者施行ESP阻滯并結合PCIA可明顯減少炎癥反應對機體的損傷。

本研究由于樣本量較少，可能會對結果的準確性造成部分影響。今后將進一步探究超聲引導下ESP阻滯復合全麻術的優點及缺點，并可置管延長鎮痛時效，為其廣泛應用提供依據。綜上，在開胸手術麻醉方案的選擇中，采用超聲引導下ESP阻滯復合全麻方案，可優化穩定血流動力學，明顯改善VAS評分，減輕炎癥反應，加速術后康復，具有較高的臨床應用價值。